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Una realidad eclipsada cuando no oculta
Traumatismo renal cerrado por accidente de tráfico
Más de la mitad de los traumatismos abdominales tienen su origen en los accidentes de tráfico, abocando muchos de ellos al fallecimiento del herido, bien en las primeras horas posteriores al trauma, o bien produciendo la muerte del paciente de forma más tardía. Otras veces pueden quedar importantes secuelas.
Los traumas cerrados que involucran a la cavidad abdominal, son la mayoría, estimados en más del 80%, y entre los diferentes órganos que pueden resultar dañados se encuentra el Riñón, considerando que su frecuencia está en un 15% de estas lesiones abdominales.
El llamado “daño corporal” por hechos del tráfico está demasiado polarizado por la traumatología convencional, con un singular despliegue para las lesiones osteoarticulares, lo que, engañosamente, contribuye a eclipsar y más aún a enmascarar otra realidad, la realidad. Junto a lo que es notorio, grosero en cuanto a sus manifestaciones mórbidas, es preciso ahondar en aspectos más sutiles, aspectos que muchas veces pueden permanecer ocultos, requiriendo otras tantas la competencia profesional adecuada.
1.- Trauma renal por accidente de tráfico: actitud de sospecha.
El trauma renal puede entenderse como una condición mórbida adquirida por una violencia externa (European Association of Urology, Guidelines, 2006 edition)
El traumatismo renal directo es bastante común, dentro de su relativa frecuencia, un 15% de las lesiones abdominales, ocupando el tercer lugar después del bazo (25%) y el hígado (20%). No obstante, cabe pensar que tal porcentaje (15%) muy posiblemente sea mayor, al menos algo más elevado, en especial si se repara en que no pocas veces tales daños fácilmente pueden pasar desapercibidos o enmascarados bajo manifestaciones que primera vista desvían la atención de lo que ocurre, o ha podido suceder, más allá de esa apariencia inicial.
Si con carácter general el diagnóstico de ese tipo de lesiones es difícil, obviamente queriéndose referir a las lesiones no penetrantes (90-95% de los casos), otro tanto se puede decir para el caso que nos ocupa de las secuelas, dada que muchas veces cursan con escasos signos clínicos y los mismos pueden ser de aparición tardía, mas aún pensando que son lesiones de carácter evolutivo tantas insidioso, lento y solapado, pero que en gran numero de casos terminan configurando una situación clínica grave. Este aspecto tiene singular importancia y ha de recalcarse a lo largo de esta breve exposición.
Por esa cualidad de ser cerrados, insistiendo en lo precedente, esta afectación visceral en la cavidad abdominal puede pasar desapercibida cuando la clínica no es especialmente florida, y más aún cuando otros daños, como los músculoesqueléticos, pueden desviar la atención, por ejemplo por una “contusión lumbar”, sin más, enmascarando la lesión, no realizando en realidad un diagnóstico completo, debido a que no se ha llegado a conocer en su momento lo que había más allá de esa “contusión”. Es por eso que en este tipo de contingencias habrá que estar muy atento ante cualquier signo o circunstancias de sospecha.
Las precauciones se han de extremar en el caso de existencia de patología renal previa, sujetos con enfermedad alcohólica, en general en personas de complexión débil, y además en los niños. “Las contusiones renales o las extravasaciones urinarias, ya leves o moderadas, merecen un manejo expectante en los niños. El manejo de un niño con lesiones abdominales difiere mucho del adulto” (ALEX HALLER, J.A., BUCK, J.R) (*).
(*) en Politraumatismos, Wilder, R.J., págs. 172-178. Editorial “El Ateneo”, S.A., Barcerlona, 1988
Tanto es así que en la valoración inicial en la urgencia hospitalaria, se ha de considerar la posible afectación renal en los casos de traumatismo lumbar, paravertebral, parte baja del tórax o superior del abdomen, habiendo de considerar con atención los siguientes signos en la exploración física como la presencia de: hematuria; manifestaciones paravertebrales como dolor, equimosis, abrasiones; fractura de costillas; signos abdominales: distensión, palpación de masa (notas tomadas de Guías de Asociación Europea de Urología, o.c., edición 2006).
Aún cuando la presencia de sangre en orina (inmediata, tardía, intermitente) se estima presente en general en el 90% de los traumatismos renales, sería un grave error descartar la posible afectación visceral por la inexistencia de hematuria, tanto más cuando se sabe que las lesiones intraparenquimatosas, sin ruptura de la cápsula renal ni de la pelvis, no se acompañan de hematuria. Además tener conviene tener muy presente que “la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas”; “la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de traumatismo de la vía urinaria; hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian con hematuria” TRONCOSO CARRASCO (*)
(*) Manual de Urología esencial: Urgencias Urológicas, Chile, 1996
Así, entre otros signos clínicos, dada su frecuencia en los accidentes de circulación, se deben de sospechar que pueda existir compromiso renal siempre que hay fractura de las últimas costillas (en especial las dos últimas), fracturas dorsales bajas, fractura de la apófisis transversas de la primera vértebra lumbar.
2.- Gravedad de las lesiones traumáticas renales
En el ámbito que ahora nos entretiene, de entrada, cabe distinguir: lesiones renales mínimas, contusión, rotura renal de muy escasa entidad (que han gran número de casos no da síntomas); lesiones renales mayores, por rotura del parénquima renal, cursando con grandes hematomas; en otros casos el traumatismo ocasiona el estallido de la víscera, llegando al extremo del desprendimiento del riñón por sección del pedículo.
GORIUNOV (1988)(*) clasifica las lesiones traumáticas cerradas del riñón, según su gravedad, en cinco grupos:
1.- Lesiones de la cápsula adiposa y fibrosa, con la formación de hematoma.
2.- Roturas capsulares del parénquima que no penetran en el cáliz y la pelvis, pero que se acompañan de hematomas subcapsulares y múltiples hemorragias en los lugares de la ruptura del parénquima del riñón con la posible formación de microinfartos.
3.- Roturas de la cápsula fibrosa y el parénquima renal que penetran en la pelvis y que conducen a la hemorragia considerable y el urohematoma.
4.- Lesión el pedículo renal hasta el desprendimiento completo del riñón.
5.- Lesiones por aplastamiento del riñón.
(*) Urología operatoria. N.A. LOPATKIN, I.P. SHEVTSOV. Editorial MIR, Moscú, 1988. Tal clasificación de las lesiones traumáticas del riñón, según el autor, “no resulta ser perfecta, pero es cómoda para su uso práctico”.
3.- Biocinemática del trauma renal y mecanismo lesional.
Dentro del trauma urológico, además del riñón, hay que tener presente que pueden afectar al uréter (uréteres en su caso), vejiga, uretra y testículos (*).
(*) Se debe mencionar la complejidad que pueden revestir las lesiones del uréter, de difícil reparación y pronóstico sombrío cuando no se detectan a tiempo. De igual modo hay que incidir en los daños por rotura vesical, que llegan a provocar peritonitis cuando son extraperitoneales. Las lesiones de uretra (anterior) son preocupantes, a la vez que se dan en una zona poco vascularizada, difíciles de tratar (habiendo de recurrir a injertos, como los de mucosa bucal). La acción traumática puede ser provocada por el púbis, isquión, o isquiopubiana, por un mecanismo de cizalla. A veces pasan desapercibidas las roturas parciales; otras veces son yatrogénicas, por efecto del sondaje, que las termina de romper. Los testículos con cierta frecuencia se producen lesiones por estallido, por ejemplo por el depósito de las motocicletas.
En general, el mecanismo capaz de provocar un traumatismo renal cerrado puede ser por impacto directo: ya lumbar, o ya en parte alta del abdomen o inferior del tórax; impacto indirecto: aplastamiento interno del órgano; por fuerzas de desaceleración (cavitación, cizallamiento ...).
Los riñones se encuentran bastante protegidos, por alojamiento muy atrás, a lo largo de la columna vertebral y amparados por las considerables masas musculares de la espalda.
Dada su posición anatómica el riñón derecho (más bajo) se muestra más vulnerable al no tener la misma protección que el riñón izquierdo. De todos modos las lesiones renales suelen asociarse con ocasión de grandes movimientos de hiperflexión y otras en el curso de fracturas de las dorsales inferiores y lumbares altas.
Los análisis accidentológicos muestran que las lesiones están ligadas en forma nada despreciable al grado de tolerancia al choque de la región anatómica involucrada, siendo todavía materia de investigación muy actual. Tanto un impacto posterior como lateral directo puede provocar fácilmente un hematoma renal. (*).
(*)Tratándose de colisiones laterales, y obviamente en el choque frontal, hay que recordar el papel que está llamado a cumplir el airbag para la protección de la cabeza, lo que también es extensible en su medida para el abdomen El Instituto Asegurador para la Seguridad en la Carretera de Estados Unidos (IIHS) estima que el airbag lateral es el medio más adecuado para la protección de la cabeza del ocupante en caso de impacto lateral: “una colisión lateral contra un objeto rígido a una velocidad de 28 kilómetros por hora es suficiente para provocar la muerte si no se llevan instalados airbags laterales”. “Las bolsas de aire laterales reducen las muertes en un 45% en el caso de conductores víctimas de impacto lateral en su lado”; “el 60% de los impactos laterales fatales implican lesiones cerebrales”; (NHTSA –administración nacional para la seguridad del tráfico en la carretera- EE.UU.,2005).
En general, en las colisiones frontales las lesiones abdominales interesan más a los órganos macizos que a las vísceras huecas, y su frecuencia depende significativamente de la dirección del choque, siendo los órganos más afectados el hígado y el bazo, siguiendo el riñón.
El riesgo de lesiones es menor si el ocupante lleva el cinturón. La cinemática del ocupante con cinturón, cuando la retención de la cadera no es eficaz, se describe como “submarinage”, y se corresponde con los casos en que el cinturón está correctamente situado contra los huesos de la cadera pero el abdomen del ocupante se desliza por debajo del cinturón ventral. LEUNG y colbs. constataron fracturas dorsolunbares asociadas al “submarinage”, a veces sin lesión abdominal. Pero la configuración lesional más frecuente característica del “submarinage” es la asociación de lesiones adbominales, de la columna dorsolumbar y el eje rodilla-femur-cadera (choque de la rodilla contra el tablero de a bordo, ...) (*).
(*) Biocinemática del accidente de tráfico, pags. 98 y 99, MR Jouvencel. Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 2000. .
De forma resumida, la acción traumática sobre el riñón, en una concepción clásica, puede actuar de tres modos (ROMERO AGUIRRE, 1971), aunque adviértase que muy probablemente no es sólo uno de los mecanismos, sino la asociación de algunos de ellos:
· Traumatismo directo: por impacto visceral directo a nivel del hipocondrio o/y columna lumbar. Son las más frecuentes. Son lesiones por aplastamiento. El riñón puede verse comprimido sobre las últimas costillas y las apófisis transversa de la primera vértebra lumbar, o por desplazamiento hacia delante de estas estructuras óseas cuando el agente traumático actúa posteriormente (LE DENTU y TURFIER), como en el caso de los choques por alcance.
· Traumatismo indirecto: por acercamiento súbito de las dos costillas y aumento de la presión hidráulica endorrenal, se produce un estallido de la víscera, a explosión de la víscera (KÚSTER).(*)
(*) N.A.:Tal acción traumática puede ser causada por cinturón de seguridad, tanto más cuando no va implantado correctamente (deber ser llevado por debajo de las espinas ilíacas anterosuperiores), dada la compresión de la correa del cinturón sobre la pared abdominal, reforzada por la rigidez de la columna vertebral.
· Contracción muscular: consecuencia de un esfuerzo violento, por flexión, enderezamiento o inclinación lateral del tronco, provocando la flexión forzada del riñón (KROGUIUS).
En general, en las lesiones abdominales y en las vísceras contenidas en esta cavidad (lesiones en hígado, bazo, intestino, renales, ...), el mecanismo de “cavitación” toma un papel importante, al margen de que puedan se lesionadas por el efecto de un impacto directo.
Desde la perspectiva cinemática hay tener bien presente la llamada “tercera colisión”, consecuencia del impacto que sufren entre sí las estructuras (estructuras de sostén) de los propios órganos de los ocupantes accidentados, se pueden producir lesiones indirectas, no visibles directamente, por proyección de las vísceras en sus cavidades, violentando su posición normal ("cavitación") como consecuencia de mecanismos de aceleración / desaceleración (AD), pudiendo sufrir los órganos daños de diversa índole, como desgarros, compresión, cizallamiento de pedículos vasculares, conmociones vibratorias, desprendimiento, por efecto, en definitiva, de las leyes de la inercia.
Por eso las fuerzas de aceleración/desaceleración pueden provocar sobre el riñón (mecanismo RAD), en la manera que ser la causa de las lesiones renales. Para comprenderlo considérese que el pedículo renal permite ciertos movimientos a la víscera, pero cuando sobrepasan los límites fisiológicos entonces pueden llegar a producirse daños, debido, por ejemplo, a una tracción violenta del mismo pedículo renal. En este mecanismo por desaceleración brusca hay que pensar en el aumento de peso que en general experimentan los órganos por tal efecto físico, capaces de provocar un efecto de cizallamiento. En este orden, partiendo de un peso medio del riñón estimado en trescientos gramos, la detención brusca del cuerpo cuando se desplaza en un vehículo a 60 kims./hora se traduce en un peso para el riñón de cinco kilos, y si la velocidad fuera de 100 kims./hora el peso es de treinta y tres kilos aproximadamente (*).
(*) Biocinemática del accidente de tráfico, o.c., pag. 82..
Además es importante tener en cuenta que la intensidad del golpe no guarda necesariamente proporción directa con la lesión que se puede ocasionar: “la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona con la magnitud del daño” (TRONCOSO CARRASCO); es más, el mismo autor recalca que “traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis, tumores ...). Lleva esto, una vez más, a estrechar la vigilancia, tendiendo siempre presente el corolario que se remite al daño potencial de las colisiones a baja velocidad, bajo el principio de que la ausencia de daños en el vehículo no puede hacer suponer que no se hayan podido producir lesiones en sus ocupantes.
Tampoco hay que olvidar que en algunos casos son causadas por atropello. Cinemáticamente es conveniente en estos casos conocer, por una parte, el ángulo de ataque del vehículo (en V, contorno anguloso, o contorno alto y plano, como en los camiones); por otra parte, han de colacionarse las coordenadas de situación en que hay que situar a la víctima con relación al vehículo.
Suelen ser lesiones por compresión, ya por parte delantera de los vehículos pesados (camiones) o utilitarios ligeros, por el ángulo del capó de estos últimos. En general se corresponden lo más frecuentemente con una posición en la que el peatón es golpeado posteriormente o en choque lateral, asociándose, en este caso, a un elevado número de casos de fracturas ilio e isquiopubianas. En los casos en que es afectada la vejiga hay que pensar en un traumatismo severo, ya que este órgano esta muy protegido (*).
(*) Biocinemática del accidente de tráfico, o.c., pags. 136, 141, citando a RAMET, M., VALET, G., INRETS, Bron (Francia), 1987.
4.- Secuelas tardías del trauma renal y daños potenciales: una preocupación que ha de quedar reflejada en el informe pericial.
Con carácter general, ya se ha dicho en otros desarrollos, que en ámbito médico forense debe considerarse los problemas de imputabilidad que plantea una secuela tardía o una muerte que se demora en el tiempo, tanto que ciertas lesiones internas pueden permanecer sin diagnosticar meses y hasta años. Existen lesiones que pueden pasar desapercibidas, sobre todo por la existencia de un cuadro clínico que parece principal, que polariza, desplaza y desvía la atención médica hacia el estado por el mismo creado.
Por eso hay que recalcar otra vez en que si por una parte debe de preocupar las lesiónes en si, por otra parte no lo son para menos las secuelas, y más aún las secuelas a medio y largo plazo, como la esclerosis renal (complicación tardía determinada por la nefritis secundaria al traumatismo) o la hipertensión arterial, a la vez que la reclamación judicial en estos casos de secuelas tardías resulta en la práctica imposible (*), y más aún cuando no se han tomado las precauciones advirtiendo tal posibilidad en un futuro. Otras veces el accidentado sufre un dolor renal persistente postcontusional sin que se pueda demostrar patología visceral.
(*) Biocinemática del accidente de tráfico, o.c., pags. 81 y 178: El problema de las secuelas tardías y su interpretación jurídica.
Junto a ello tampoco hay que olvidar que el riñón traumatizado queda con una predisposición patológica para sufrir en el futuro, medio largo plazo, diversos procesos, como ptosis renal, litiasis, neoplasias ... (ROMERO AGUIRRE).
Estos y otros aspectos no vienen recogidos en el baremo que describe las secuelas y perjuicios causados a las personas por accidentes de circulación, la Ley 34/2003 (que actualmente rige en España), “cuadernillo”, que, por otra parte, es un resumen de ignorancia médica, auspiciado por el Estado, a través de su gaceta. El actual baremo (Ley 34/2003) únicamente contempla como secuelas del riñón las siguientes: “ · nefrectomía unilateral parcial-total. · nefrectomía bilateral. · Insuficiencia renal (valorar según aclaramiento de creatinina y alteraciones subsiguientes): Grado I: 120-90 ml/min. Grado II: 90-60 ml/min. Grado III: 60-30 ml/min. Grado IV: < de 30 ml/min)”. Accesoriamente puede consultarse en esta web el trabajo Tres reglas generales: tres puertas abiertas para perjudicar a las víctimas de los accidentes de tráfico. Comentarios y opiniones sobre algunos aspectos del nuevo baremo de la Ley 34/2003, para la indemnización de secuelas por accidentes de tráfico. www.peritajemedicoforense.com
En consecuencia, es muy conveniente que en los casos en los que se haya apreciado un trauma renal, aún sin secuelas aparentes en el tiempo perilesional, próximo en los hechos del tráfico en cuestión, el médico informante ha de mostrarse extremadamente cuidadoso, tanto que de cualquier modo, a modo de diligencia, o dentro del capítulo de daños potenciales, advierta sobre los mismos.
5. Conclusiones prácticas
1.- El llamado “daño corporal” por hechos del tráfico está demasiado polarizado por la traumatología convencional, con un singular despliegue para las lesiones osteoarticulares, lo que, engañosamente, contribuye a eclipsar y más aún a enmascarar otra realidad, la realidad.
2. – las lesiones renales pueden pasar desapercibidas, sobre todo por la existencia de un cuadro clínico que parece principal, que polariza, desplaza y desvía la atención médica hacia el estado por el mismo creado.
3.- el trauma renal por accidente de tráfico requiere en gran numero de casos una actitud de sospecha desde el principio.
4.- en la valoración inicial en la urgencia hospitalaria, se ha de considerar la posible afectación renal en los casos de traumátismo lumbar, paravertebral, parte baja del tórax o superior del abdomen, habiendo de considerar con atención los siguientes signos en la exploración física como la presencia de: hematuria; manifestaciones paravertebrales como dolor, equimosis, abrasiones; fractura de costillas; signos abdominales: distensión, palpación de masa (Guías de Asociación Europea de Urología, edición 2006). Así, entre otros signos clínicos, por su frecuencia, se deben de sospechar que pueda existir compromiso renal siempre que hay fractura de las últimas costillas (en especial las dos últimas), fracturas dorsales bajas, fractura de la apófisis transversas de la primera vértebra lumbar
5.- es un error descartar una afectación renal traumática ante inexistencia de hematuria. Y aún presente, la intensidad de la hematuria no siempre es indicativa de la gravedad de la lesión.
6.- la intensidad del golpe no guarda necesariamente proporción directa con la lesión renal que se puede ocasionar. Esto lleva una vez más a estrechar la vigilancia, tendiendo siempre presente el corolario que se remite al daño potencial de las colisiones a baja velocidad, bajo el principio de que la ausencia de daños en el vehículo no puede hacer suponer que no se hayan podido producir lesiones en sus ocupantes.
7.- si por una parte debe de preocupar la lesión en sí, por otra parte no es para menos las secuelas, y más aún las secuelas a medio y largo plazo, como la esclerosis renal (complicación tardía determinada por la nefritis secundaria al traumatismo) o la hipertensión arterial, predisposición patológica a sufrir procesos renales (ptosis renal, litiasis, neoplasias, ...). Otras veces el accidentado sufre un dolor renal persistente postcontusional sin que se pueda demostrar patología visceral.
8.- Por todo ello es muy conveniente que en los casos en los que se haya apreciado un trauma renal, aún sin secuelas aparentes en el tiempo perilesional, próximo en los hechos del tráfico en cuestión, el médico informante se muestre extremadamente cuidadoso, tanto que de cualquier modo, a modo de diligencia, o dentro del capítulo de daños potenciales, advierta sobre los mismos.
9.- Las precauciones se han de extremar en el caso de los niños, sujetos con patología renal previa, pacientes con enfermedad alcohólica, y en general en sujetos de complexión débil.
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© MR Jouvencel, 05/junio//2006
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