EL GESTO MOTOR

INTRODUCCIÓN

En la valoración médica de lesiones y secuelas, en realidad uno de los aspectos fundamentales que le interesan al juez, para poder acercarse a una correcta calificación jurídica del elemento fáctico, es la repercusión funcional del daño médicamente observado, esto es, su alcance en la práctica (de ahí la falta de rigor de la «tasa barémica»), tanto con carácter genérico, como para la realización de actividades concretas o específicas.

A tal fin se ha de aplicar el perito médico, indicando la repercusión de las lesiones médicas, entre otros, sobre actos esenciales de la vida cotidiana, tal como lo advirtió Roche, hace ya bastantes años[1].

Además de los gestos de la vida cotidiana, entrando ya en requerimientos específicos, interesan en especial el gesto profesional, cuyo estudio exige un enfoque ergonómico, al ser un movimiento dirigido para lograr un fin concreto, dentro del marco operativo del proceso de trabajo.

2. GESTO Y MOVIMIENTO

El gesto constituye un vehículo del lenguaje corporal, siendo un mecanismo de comunicación frente a terceros ajeno a la palabra. De este modo el «gesto» supone la canalización de procesos motores de los miembros (gesto motor), o cualquier parte del cuerpo, capaz de expresar externamente el movimiento. También se puede decir, según apunte de Hernández Gómez, que el gesto es «una acción motora segmentaria y coordinada; un signo del alfabeto motórico, que conforma un modo especial de lenguaje: el lenguaje gestual».

Ahora bien, junto a las señales dinámicas (dentro de las cuales se catalogarían los gestos) tampoco hay que olvidar otras de tipo estático, como son la complexión, el aspecto físico y, más en concreto, los distintos tipos constitucionales, pues también canalizan un mensaje, pudiéndose incluir en el lenguaje corporal.

Los gestos, siguiendo a Nathalia Pacout[2], pueden ser innatos o adquiridos; los adquiridos se pueden dar por mimetismo o aprendizaje. En cualquier caso constituyen un mecanismo de comunicación pudiendo dar a entender confianza, agresividad, aceptación, interés, preocupación, concentración, reflexión, etc., con sus respectivas vertientes negativas. Pueden interesar a la postura en general, a las extremidades (superiores o inferiores), a la cabeza, a la cara, produciéndose con o sin medios accesorios; en otro orden, añade Pacout [3], se puede distinguir entre gestos simbólicos, gestos calculados, gestos de autoprotección, con o sin referencias profesionales.

Dentro del lenguaje corporal, Kleinpaul clasifica los gestos en tres categorías:

a)                   comunicación sin intención de comunicar y sin cambio de ideas;

b)                   comunicación con intención de comunicar y sin cambio de ideas,

c)                   comunicación con intención de comunicar y con cambio de ideas.

Pero, para este caso, interesa destacar aquellos gestos ligados a la acción humana, orientados conscientemente a la consecución de un determinado fin, persiguiendo perfeccionar una función. Al gesto, con finalidad operativa, se le ha de exigir eficacia y economía.

En general, los movimientos determinan gestos y la concatenación de éstos se puede concretar, a su vez, en actos. Diversas actividades, genéricas o específicas, involucran gran cantidad de gestos, susceptibles de ser descompuestos en unidades más elementales.

De tal modo, el gesto arranca de un elemento básico, cual es el movimiento (que, en general, supo ne cambio continuo de posiciones del cuerpo en el tiempo y en el espacio, bajo la influencia del sistema nervioso). Es una forma de movimiento (pequeños movimientos, micromovimientos), pues, el elemento embrionario en que se engendra el gesto, pudiendo germinar hasta su manifestación en acto, culminando en la función. El movimiento surge del mero «efecto de mover», mientras que el gesto, si bien es movimiento, ha de implicarse con un carácter significativo; el acto se identifica con el «efecto de hacer» (decisión, ejecución) en general; finalmente, la función es una «acción especial», propia de un órgano u aparato, en este caso, del ser vivo.

Entrando en matizaciones, quizá cabría distinguir entre «gesto-instantánea» y «gesto-secuencia», en la manera que lo primero sería la apreciación «congelada», que hace suponer que arranca de una cadena de movimientos previos, y que, al mismo tiempo, permite deducir que tal representación plástica, «instantánea», reúne los requisitos para, a partir de ese momento, proyectase en una acción determinada; por el contrario, el «gesto-secuencia» se concibe con un dinamismo evidente, bajo la observación sucesiva de un movimiento tras otro, también buscando la acción y la función. De este modo el «gesto-instantánea» especula sobre un dinamismo en un antes y un después, mientras que el «gesto-secuencia» es ya la manifestación de representaciones aisladas que, enlazadas entre sí cobran un dinamismo real (y no meramente intituido).

El movimiento humano responde a muy variadas posibilidades, con gran riqueza de matices, obedeciendo a un complejo organizativo que reside en el cerebro (tanto a nivel cortical como subcortical), con múltiples interconexiones e interdependencias, de tal modo que el movimiento mecánico de los seres vivos adopta particularidades que responden a su constitución biológica y que en el hombre tal actividad motora se puede agrupar en «sistemas de movimientos» (Donskoi y Zatsiorski)[4].

Al movimiento humano muchas veces se alude con el nombre de «destrezas motoras, que, a su vez, pueden ser groseras y sutiles. En las primeras intervienen grandes músculos, y se relacionan con la actividad postural y de transporte; las destrezas motoras sutiles son de índole manipuladora e implican movimientos menos activos, pero con mayor precisión y cualidad sensitiva. Sin embargo, la mayoría de destrezas sutiles tienen lugar en el marco genético de las destrezas groseras de postura y transporte. Al mismo tiempo, éstas incluyen ciertos componentes sutiles. Por consiguiente, las destrezas motoras forman un espectro continuo donde los extremos son los movimientos groseros y sutiles, respectivamente»[5]

El gesto motor se fundamenta en cadenas cinéticas, cuyo soporte físico esencial está constituido, de una parte, por huesos y articulaciones, y, de otra, por tendones y músculos. La acción motriz gobernada por el sistema nervioso provoca la excitación y la contracción de las fibras musculares. El conjunto músculo-esquelético ha de trabajar en armonía, con flexibilidad, para que se consiga la adecuada coordinación músculo-articular. Además de la integridad de la estructura nerviosa que gobierna la motricidad y la sensibilidad, en su influencia sobre el aparato músculo-esquelético, tampoco hay que olvidar el papel de los envoltorios tisulares (fascias) de las partes comprometidas, puesto que para su adaptación ante un requerimiento gestual han de tener un alto grado de fluidez y flexibilidad[6].

3. ANÁLISIS DEL GESTO MOTOR

En torno al gesto se abren enormes posibilidades de estudio, siendo François Sulger[7] quien ha ideado el término «gestología», o ciencia de estudio y análisis del gesto, proponiendo dos métodos de investigación:

a)  observación abierta (o de carácter general), y b) observación cerrada (buscando índices específicos, pretendiendo confirmar o negar la hipótesis de partida).

El gesto, dentro de los cauces que desea seguir esta exposición, ha de ser observado con detenimiento, en la pretensión de llenar una inquietud científica, lo que requiere educar la mirada y seguir unas pautas para su estudio, intentando, con todo ello, acercarse a una interpretación correcta.

Con carácter general, K. Hainut s establece un método de análisis del gesto motor, en cuatro fases [8]:

1. Examen global o descripción del movimiento: escindir el movimiento complejo en sus distintas partes;

2. estudio funcional, haciendo referencia a las cadenas óseas, las articulares y a la actividad muscular;

3. análisis mecánico de los elementos puestos en juego: estudio mecánico y trayectoria descrita;

4. discusión de los resultados y conclusiones».

Pretendiendo ser operativos, el análisis del gesto se hará no de forma aislada, sino desembocando en el acto y en la función en que se ha de involucrar. Bajo este criterio, se proponen tres grandes grupos de estudio, a saber:

a) Gestos de la vida ordinaria, distinguiendo, a su vez, dos subgrupos, atendiendo a la actividad en que se implica el gesto motor, esto es, según tenga un carácter «grosero» o «sutil».

b) Gestos profesionales (que pueden requerir movimientos grandes, medianos o pequeños, y dentro de éstos, hay que aludir a los micromovimientos, de tanta trascendencia en la patología de la «hipersolicitación»).

c) Gestos antiálgicos, defensivos, patológicos.

FIGURA 1

Nota del traductor. Significado de las abreviaturas: Abd.: abdución; Add.: adución; Ant.: antepulsión; Ret.: retropulsión; R. E.: rotación externa; R. I.: rotación interna; Pro.: Pronación; Sup.: supinación; F. Palmar: flexión palmar; F. D.: flexión dorsal; I. C.: inclinación cubital; I. R.: inclinación radial; Flex. Ext.: Plexo-extensión.

a) Gestos de la vida ordinaria

Su enumeración ha sido recogida por varios autores; así Aznar López (remitiéndose a la ley suiza de 19 de junio de 1959, sobre la regulación básica del seguro federal de invalidez)[9], considera con carácter particular los «actos ordinarios de la vida» como «vestirse y desvestirse, levantarse, sentarse y acostarse, comer, lavarse, peinarse, afeitarse y bañarse, ir a los aseos y desplazarse tanto en el hogar como en el exterior, así como establecer contacto con el entorno».

Begue-Simon[10] analiza las posibles limitaciones funcionales a raíz de un daño, llegando a lo que llama un estudio «situacional», contemplando como «actos esenciales de la vida» los siguientes: 1, meterse en cama; 2, vestirse; 3, prepararse la comida; 4, asearse, lavarse, peinarse, afeitarse; 5, ir al WC; 6, comer y beber; 7, desplazarse en su alojamiento; 8, entrar y salir de su alojamiento; 9, hacer la limpieza y fregar los platos; 10, poder comunicar con el exterior en caso de peligro.

Harold M. Barrow y J. P. Brown[11] distinguen entre «destrezas en general» (posturas, movimientos para la realización de procesos vitales) y «destrezas especializadas», constituidas a partir de patrones básicos, cuya interacción da lugar a patrones más complejos, dispuestos por una cronología secuencial desencadenada por un dispositivo temporizador que es inherente al sistema nervioso. Gardner [12] considera que la gama total de habilidades humanas está constituida por un número limitado de patrones -quizá no más de 200-, aunque su integración puede dar lugar a un conjunto casi infinito de combinaciones.

De sumo interés son los resultados de las investigaciones llevadas a cabo por Arcadio, Moulay y Chauving[13], correspondientes a un estudio cinético global del sistema articular respecto a los movimientos y los límites angulares requeridos para el desempeño eficaz de diferentes «gestos de la vida cotidiana», lo que culminó con la publicación en 1973 de una obra de alto provecho en este campo.

Los referidos autores analizaron 35 gestos, agrupados de la forma siguiente: a) levantarse: 1, salir de la cama; 2, ponerse las zapatillas; b) asearse en general: 3, lavarse las manos; 4, lavarse los dientes; 5, lavarse la cara; 6, lavarse los pies; 7, afeitarse; 8, peinarse; 9, cortarse las uñas de los pies; c) vestirse: 10, ponerse los calcetines; 11, el calzonzillo /bragas; 12, la camisa; 13, los gemelos en las mangas de la camisa; 14, la corbata; 15, el pantalón; 16, el cinturón; 17, el jersey; 18, el sujetador; d) comer: 19, servirse del cuchillo y del tenedor; 20, de la cuchara; 21, beber; 22, cortar el pan; e) conducir el automóvil: 23, introducir la llave de contacto; 24, manejo del volante; 25, utilización del cambio de velocidades; 26, pedales de acelerador, embrague y frenos; f) gestos diversos: 27, levantarse de una silla; 28, escribir; 29, subir los peldaños de una escalera; 30, abrir y cerrar una ventana; 31, limpiar y ponerse las gafas; 32, sacar el reloj, darle cuerda y ponerlo en hora; 33, sonarse; 34, abrir una puerta; 35, telefonear. Tales gestos fueron agrupados en tablas, conteniendo cada una de ellas valores angulares de referencia. Para uso personal, tales valores fueron tratados informáticamente (MR Jouvencel, LOGFCPYME, 1992), lo que permite obtener rápidamente una idea del handicap funcional que se produce en caso de una determinada limitación del arco de movimiento articular, un punto de referencia, entendido tal handicap de forma «bruta», esto es, al margen de los posibles mecanismos de suplencias y compensaciones que puedan entrar en acción (Fig. 1).

Pero aun en lo que respecta al aspecto articular, interesa destacar la noción de «ángulo útil», estimando, según Ch. Roche[14], que no es necesario que una articulación conserve la total amplitud de sus movimientos para que su función sea calificada como buena, en tanto que un déficit de algunos grados en el sector útil de movilidad puede constituir una verdadera limitación. Partiendo de esta idea, el autor que se acaba de citar elaboró los coeficientes funcionales de movilidad (CFM) que se basan en atribuir a los diferentes ángulos de movilidad valores de utilidad que variarán según la situación de estos ángulos, en relación a los ángulos útiles y también a las actitudes de función; los coeficientes más elevados son atribuidos a las porciones del sector más favorable a la función. A partir de estos conceptos elementales, Roche elaboró una tabla con tales coeficientes, tratando de evaluar cuál es la parte más importante de cada movimiento. En general, en todas las articulaciones, los primeros 15° de flexión, a partir de la posición 0°, tienen un valor funcional superior a los 15° siguientes. Por ejemplo, en la flexión dorsal del tobillo a la limitación de movimiento entre 0-20° se le atribuye un coeficiente de 2, mientras que en la limitación de 20° en adelante, el coeficiente de movilidad es de 0,5 (y así en el caso de la deambulación, analizando las fases de la marcha, lo apuntado por Roche concuerda en la manera que para caminar se requieren, en la articulación tibio-tarsiana, 15° de flexión dorsal, además de 30° de flexión plantar). Según Roche, será suficiente multiplicar el ángulo de movilidad por sus coeficientes para obtener el CFM (representando 100 el coeficiente ideal y máximo para una articulación). Con este método de trabajo, Roche quiere aproximarnos a la tesis de la «cotización» para cada articulación (Fig. 2).

Ahora bien, el planteamiento de Roche ha de ser tomado con la prudencia de su carácter general, por lo que para determinados gestos, ya de la vida diaria, y todavía más los de tipo profesional, es preciso hacer un análisis específico. Por ejemplo, para escribir, la articulación de la muñeca se ha de disponer en una flexión dorsal entre 30-40°, mientras que en las tablas de Roche a la flexión dorsal de la muñeca se le da un coeficiente de 0,9 entre 0-30° y baja a 0,5 entre 30-80°.

Para la evaluación de los movimientos y gestos más «groseros» se puede acudir a diversas tablas o escalas[15], como son, entre otras:

Escala de Mahoney y Barthel (Mayland, 1959), posteriormente modificada por el New England Rehabilitation Hospital (1978), asignando una puntuación a cada actividad, según el grado de dependencia del lesionado (Fig. 3).

Índice de Katz (1963), que consta de seis ítems: baño, vestido, uso del retrete, movilización, continencia y alimentación (Fig. 4).

Sin embargo, tales medios de valoración no tienen la suficiente precisión y sensibilidad para apreciar pequeños cambios, y en tal sentido fueron criticados. Es por ello que para actividades especialmente sutiles, el gesto requiere un estudio e interpretación de la actividad muscular y articular pormenorizado, lo que no puede ser objeto de una consideración superficial (que a veces se pretende plasmar únicamente con resultados goniométricos de tal o cual articulación, junto a estimaciones subjetivas de la fuerza). Se requiere, por el contrario, desglosar los movimientos en micromovimientos, como luego se comentará.

Figura 2. Coeficiente funcional de movilidad (CFM). (Según Ch. Rocher.)

Particular interés tienen los gestos que comprometen a las extremidades superiores, y con carácter particular ambas manos. De forma muy resumida, la mano ha de reunir tres propiedades esenciales: habilidad, fuerza y sensibilidad, sin olvidar tampoco el valor estético que la mano tiene (incluyendo el ámbito profesional, lo que habrá que evaluar en determinados casos). Ya estáticamente es importante observar la llamada posición de función de la mano, que ha de partir de la disposición del antebrazo en un estado intermedio entre la pronación y la supinación, de ahí que se haya de disponer de una flexión dorsal de 20° sobre la muñeca y una desviación cubital de 10°, estando el pulgar en semioposición y ligera flexión, posición ideal para la inmovilización de la extremidad, ya que con ello se consigue una máxima relajación de los músculos y de los ligamentos.

(Para hacer un examen clínico y rápido de la mano, se pueden realizar las siguientes pruebas: a) test de Mosberg, que estudia la integridad de la mano; b) prueba de Ney, para apreciar la inervación motora; y c) maniobra de Bunnell, que incide sobre el estado articular y tendones).

La mano, entendida como útil, puede funcionar como cuatro herramientas: pinza, aro, gancho y puño -como percutor- (si bien Hernández Gómez ha descrito más de treinta). En el estudio de la utilidad motora global de la mano, conviene recordar: a) pinzas pollicidigitales: pinza pulgar índice terminoterminal: se utiliza para agarrar objetos muy pequeños; pinza pulgaríndice pulpejopulpar: permite la retención de objetos pequeños; pinza pulpejopulpar tridigital (asocia el pulgar, índice y medio, a través de los pulpejos): permite desarrollar mayor potencia y sobre todo una mayor estabilidad que la pinza bidigital, cuando lo precisa el calibre del objeto; pinza subterminolateral (opone el pulpejo del pulgar en su parte proximal contra la cara lateral de la segunda falange del índice, flexionado y sujeto por los demás dedos), normalmente más débil que la tridigital, pero especialmente estable por el contraapoyo digital: permite ejercer una potente rotación como el que se aplica al usar una llave; b) presas esféricas: se utilizan para levantar objetos de contornos redondeados; los cuatro dedos y el pulgar se disponen en extensión, ejerciendo una función equivalente; se estudian solicitando al individuo que levante un objeto redondeado (cenicero, placa de cristal, etc.); presas cilíndricas (constituyen el grasp o puño), constituyendo las presas de fuerza más habituales: un elevado número de herramientas y de controles de máquinas precisan su intervención. Utilizan a la vez el pulgar y los dedos flexionados, rodeando el objeto; el calibre del objeto que puede sujetarse depende de la capacidad de cierre de los dedos; se estudian observando la retención de objetos de calibre decreciente[16].

Igualmente, adviértase que la seguridad de la acción de la mano requiere, entre otras, contar con la importante misión estabilizadora de la muñeca, en especial a costa del aparato flexor dorsal[17], indispensable para el manejo de diversas herramientas.

Por una parte, junto a la capacidad de agarre de la mano, a veces no se piensa en la capacidad y limitación para soltar, como puede suceder en los casos de rigidez articular, retracciones cicatriciales, parálisis espástica, incoordinación (síndrome hipertónico, por ejemplo, Parkinson, y otras lesiones neurológicas).

En el proceso gestual, el sistema cinestésico (con sus receptores situados en músculos y tendones, trasmitiendo información al cerebro, sin olvidar el papel de la sensibilidad propioceptiva) tiene gran importancia, dándose un proceso complejo, obediente a un mecanismo de retroalimentación. Sirva como ejemplo la lista de once factores elaborados por Fleishman (1966)[18], en que intervienen muchos tipos de habilidades, cuales son:

«1. Precisión de control: este factor es común para las tareas que requieren ajustes musculares controlados y finos, primordialmente cuando intervienen grupos musculares grandes;

2. coordinación multiextremidades: es la habilidad para coordinar el movimiento de un número de extremidades al mismo tiempo;

3. orientación de la respuesta: habilidades que se encuentran generalmente en las tareas que implican direcciones discriminatorias rápidas y movimientos de orientación;

4. tiempo de reacción: representa la velocidad con que un individuo es capaz de responder al estímulo, cuando éste aparece;

5. velocidad de movimiento en los brazos: es similar al tiempo de reacción, pero representa la velocidad con que un individuo puede hacer movimientos de los brazos amplios y discretos cuando se requiere precisión;

6. control del ritmo: implica ajustes motores anticipatorios continuos relativos a los cambios de velocidad y dirección de un objeto a un blanco en continuo movimiento;

7. destreza manual: incluye movimientos del brazo y de la mano hábiles y bien dirigidos e implica manipular objetos bastante grandes en condiciones de velocidad;

8. destreza de los dedos: habilidad para hacer manipulaciones para controlar objetos muy pequeños, usando los dedos;

9. estabilidad brazo-mano: es la habilidad para hacer movimientos de posición del brazo y la mano; el rango crítico, como su nombre indica, es la estabilidad con que efectúa tales movimientos;

10. velocidad dedo-muñeca: habilidad que también podría llamarse de «gopeteo» y se relaciona con la habilidad para mover la muñeca y los dedos rápidamente y al tiempo, de acuerdo con un estímulo externo;

11. atinar: esta habilidad tiene como rasgos críticos la velocidad y la precisión de ubicación.»

b) Gestos profesionales

Interesa citar, aunque sólo sea con carácter histórico e ilustrativo, a Gilbreth (1868-1924), quien valiéndose de la incipiente cinematografía filmó movimientos propios de diferentes tareas y actividades laborales, y registrando sus observaciones por medio de un ciclógrafo y cronociclógrafo, llegó a la conclusión de que cualquier operación, por compleja que fuese, resultaba de la combinación repetida de 17 micromovimientos básicos, o microelemento cinético, que denominó therbligs, ideando, también, para su contabilización, el wink o microelemento cronológico (equivalente a un dosmilavo de minuto), lo que, a su vez, puede ser llevado a un gráfico, anagrama de Gilbreth (o gráficos gilbrethianos), que no son otra cosa que su representación escrita. De este modo, el autor que se cita estableció un código consistente en recoger «actos elementales» atribuyendo a cada uno de ellos un signo convencional: para Gilbreth toda «acción» (o «movimiento complejo») responde a una sucesión de «elementos de acción», cuyo número no es infinito, sino que se reduce a 17 (Fig. 5).

Cuando el caso lo requiera, como sucede en muchas secuelas con repercusión profesional, habrá que ahondar en su estudio, recurriendo a métodos ergonómicos[19] que sean, cuando menos, orientativos.

Así, el análisis ergonómico elemental, propuesto por Bois, al referirse a la actividad gestual ligada a la ejecución de un trabajo, considera las siguientes fases: a) aprovisionamiento; b) realización de las operaciones principales y habituales; c) realización de las operaciones preparatorias o complementarias; d) evacuación; respecto a cada una de ellas establece una tabla de evaluación con valores que oscilan entre 1 y 5 (que se corresponden con las siguientes apreciaciones: 5, muy penoso; 4, penoso; 3, normal; 2, ligero; 1, muy ligero).

Pero es más, tratándose igualmente del gesto profesional, habrá también que considerar la repetitividad y monotonía del ciclo de trabajo, teniendo en cuenta su duración, y otras connotaciones, configurando el rango del gesto dentro de los niveles de exigencia de la función-trabajo. (Como rango se quiere dar a entender el número de orden que hay que atribuirle a la función cuestionada, en este caso, e íntima relación con el gesto profesional, dentro de la jerarquía de requerimientos exigibles para el desarrollo de la actividad).

Insistiendo en lo anterior, pero todavía más concretamente, esto obliga a conocer la carga de trabajo externa («contrainte») e interna («astreinte»), así como si el gesto-función ha de ser entendido como un elemento neutro (que no merece consideración) o absorbente. En este último caso habrá que determinar el nivel de exigencia del gesto motor (dentro del binomio función-trabajo), considerando los factores de configuración atribuibles a una unidad operativa básica, que se han de determinar en cada caso problema (según el tipo de tarea a realizar), pero que con carácter meramente orientativo se indican ahora los siguientes: a) factores preliminares: alternancia, importancia, especificidad, duración, frecuencia, nivel que ocupa en la neutralización de riesgos; b) competencias selectivas: fuerza y energía, resistencia, estabilidad, habilidad, destreza (otros, a introducir según el caso problema).

Figura 5. Representación simbólica de los therbligsde Gilbreth. (Referencia. Enciclopedia Espasa-Calpe, op. cit., suplemento 1957-1958, pág. 1118).

De cualquier modo, en cualquier gesto, pero muy especialmente en los de tipo profesional, se debe procurar un equilibrio con el esquema propuesto por Cazamian, tanto que se han de conjugar los siguientes aspectos:

Con ello se pretende el mínimo desaprovechamiento energético, para la producción de trabajo, esto es, que el grado de entropía, grado de desorden del sistema de trabajo, se vea reducido al máximo, en respuesta a una de las metas que se ha de fijar la ergonomía, en tanto que «el operario no libere una cantidad de energía que no pueda recuperar» (Herreras y Botet). Para valorar el grado de adecuación del comportamiento (gesto, acto, función) se propone como unidad de adecuación el Ergon (oscilando entre <6 -adecuación mala- y >9 -adecuación óptima-).

Pero si se ha de ser realista, habrá que ponerse de acuerdo en que no basta el análisis de tal o cual gesto motor de forma aislada, en una actuación singular; es preciso todavía avanzar más, sobre todo si se piensa en el amplio campo de la patología de la hipersolicitación. Hay que intentar introducirse en el análisis de diversas estructuras orgánicas (fascias, músculos, tendones, nervios periféricos, articulaciones), sometidos a un trabajo continuo y constante ante las demandas del requerimiento gestual, sin tampoco olvidar su influencia en la determinación de la carga psíquica (pues en cualquier caso tal requerimiento gestual exige un control superior que, a su vez, es susceptible de fatiga).

(No hay que olvidar que a medida que aumenta el grado de especialización en los distintos sectores productivos, los requerimientos funcionales imponen una mayor integridad e intervención de las estructuras llamadas a interarccionar en el proceso de trabajo; en este orden se extraen fácilmente dos consecuencias: a) la ejecución eficiente de la tarea se particulariza a nivel de un sistema o grupo de sistemas, cuya unidad de acción se ha de ejecutar con un alto grado de coordinación, percepción y escrupulosidad; b) tal grado de competencia provoca un aumento de la intensidad del ritmo de trabajo, primero local, luego general, haciendo posible la pronta aparición de la fatiga y del estrés; y en caso de haber resultado con daños irreversibles, aun sin revestir gran entidad en su estimulación de la lesión aisladamente, dada la intensidad y el rendimiento que se demanda en esa tarea determinada, la carga de trabajo impuesta tomará un carácter patológico, surgiendo la incompetencia con la subsiguiente incapacidad profesional. Quiere esto decir, y a modo de resumen, que en términos de competencia y eficiencia, a medida que aumentan las exigencias, por el requerimiento funcional específico del trabajo en cuestión, la integridad de la estructura anatómica en que se ve involucrado el gesto profesional ha de ser mayor. Un ejemplo de ello lo constituye el trabajo prolongado en los terminales de ordenador, en donde el operario ha de desempeñar un proceso de trabajo en un espacio limitado, a la vez que intenso y con movimientos -a veces mi cromovimientos- muy repetidos en la jornada laboral, lo que puede crear un deterioro y desgaste precoz de las estructuras anatómicas interesadas, si no se toman las medidas de prevención adecuadas. Igualmente hay que recordar el carácter acumulativo que ciertas lesiones pueden tener, cuando afectan a un mismo miembro, órgano, sistema funcional, o a diferentes sistemas con efectos mutuos, de tal manera que la merma funcional resultante sobrepasa la mera suma aritmética, tanto que estas lesiones acumulativas vienen a provocar un sinergismo desfavorable -un efecto multiplicativo en decremento-).

Figura 6. (Ref. A. C. Mandai. L'Homme Assis, Institut Prag mat, París, 1989.)

Junto a lo anterior, dentro de los gestos profesionales, pero en su vertiente más negativa, cabe señalar el denominado «gesto nefasto», o aquel que actua como elemento desencadenante en el accidente laboral. También llamado «gesto fatal», por los autores franceses, su estudio tiene gran interés en el análisis del accidente, por cuanto revela una conducta anómala, un «algo» no habitual en el comportamiento de ese trabajador, el cual en un momento determinado es víctima de la ruptura del indispensable equilibrio que exige sus condiciones de trabajo (y por causas varias, entre otras, fatiga, estrés, ya exógenas, endógenas, etc.).

Figura 7. Reacción antiálgica en lesionada de 38 años (latigazo cervical en accidente de automóvil), con hernia discal cervical, nivel C5-C6 (RMN), lateralizada a la derecha, sin datos neurofisiológicos de afectación radicular (EMG). Se realiza prueba dinámica de extensión cervical progresiva, partiendo de posición de reposo (previamente se han dispuesto electrodos de superficie en ambos trapecios superiores -C 1, registro en azul, trapecio izquierdo; C2, en verde, trapecio derecho-, y, además, una sonda goniométrica, para observar el desplazamiento cervical, con el polo superior en la parte más prominente del ocipital, y el polo inferior dispuesto en la zona interescapular). Se inicia la prueba, con un ángulo de partida de 20°, llegando a un máximo de 122° (repárase en que la posición del polo superior de la sona, ocipucio), finalizando el registro con una ligera flexión cervical. A la izquierda, escala en microvoltios (para medir la actividad de la emgs), a la derecha, escala en grados (el trazo rojo corresponde al desplazamiento angular durante la extensión cervical con un tiempo de observación de 6,8 segundos). En la interpretación de los resultados, cabe señalar que a medida que progresa la contracción concéntrica del cuello, mientras que el trapecio derecho (trazado en verde) experimenta muy escasa actividad («está quieto», durante la extensión). De este modo, el trapecio izquierdo parte de una contracción permanente (contracción vicariante en reposo), que aumenta de forma progresiva con la extensión del cuello, pretendiendo responder con gesto antiálgico, ante la existencia de la hernia discal C5-C6 lateralizada a la derecha, tanto que el trapecio izquierdo, con su comportamiento, trata de descomprimir la zona afectada (acción del arco y la cuerda); al mismo tiempo el trapecio derecho no actúa, con el fin de facilitar el cometido del izquierdo. En el desplazamiento en la flexión del cuello, se aprecia que el trapecio izquierdo continúa en actitud vicariante.

De otra parte, a la vista de los resultados, y dado que la electromiografía (aguja) no demostró afectación radicular, de momento, obliga sin embargo a adoptar medidas preventivas, con el fin de intentar evitar, o al menos disminuir, las complicaciones radiculares a medio plazo.

c) Gestos defensivos, antiálgicos, patológicos

Tanto los gestos de la vida diaria, como los gestos profesionales (y, por extensión, cualquier gesto específico) pueden desarrollarse tanto por los cauces de la normalidad como con un carácter patológico, habiendo entre ambos extremos toda una serie de variantes y posibilidades que en más de una ocasión habrá que reparar en ellas, pues aun sin llegar a alcanzar los parámetros de la anormalidad, ciertos vicios de actitud han de ser considerados, en la manera que a medio-largo plazo supongan el desencadenante de una patología.

Dentro de este grupo, mención especial merece el gesto antiálgico, como expresión defensiva, que debidamente observado puede ayudar a una mejor interpretación de una clínica determinada. En ocasiones el dolor es capaz de poner en marcha mecanismos de compensación y suplencias en la actitud de un determinado grupo músculo-articular, fenómenos vicariantes, y otro tipo de respuestas, que pretenden aliviar y descargar a esa parte de la economía humana dañada (Fig. 7). Sería muy extenso entrar en el análisis de tales procesos reactivos, tanto que habrían de ser considerados particularmente, caso por caso, y de ahí sacar conclusiones, y, cuando sea posible, introducir los oportunos mecanismos de corrección pensando en prevenir el daño.

Figura 8. Registro en deambulación (durante 16,5 segundos) en lesión de rodilla izquierda, con flexión máxima detenida en 12°, de acuerdo con la medición goniométrica en el examen físico. Se disponen electrodos de superficie en la región del cuádriceps, en concreto en el recto femoral derecho (C1, azul) y recto femoral izquierdo (C2, verde), así como una sonda gonimétrica en la rodilla izquierda, con el fin de medir su desplazamiento angular flexo-extensor durante la marcha (en condiciones reales). Se observa que durante la marcha, la rodilla alcanza un ángulo máximo de extensión de 13°, observándose también la alternativa, derecha-izquierda, del grado de actitud muscular. En la figura 9, zoom de este mismo registro en el momento de iniciación de la marcha con la extremidad inferior izquierda.

En ocasiones, el gesto es meramente defensivo, sin alcanzar todavía el eslabón del dolor, sino que únicamente quiere ser una voz de alerta de la naturaleza, la cual, ante determinadas situaciones, trata de avisar de que tal o cual actitud no es correcta, queriendo incluso prevenir daños futuros.

Enlazando con lo anterior, hay un hecho de común observación: es el caso del niño, al cual, por imperativos culturales, se le obliga a sentarse formando un ángulo recto, esto es, en una silla convencional; pues bien, frente a esa imposición, de una sociedad cada vez más sedentaria (pero que adopta pautas de conducta nocivas) el niño pronto se rebela, aunque sólo ocasionalmente, inclinando el asiento hacia adelante (sobre las patas delanteras). Analizando este gesto, se puede deducir que el niño, cuyo organismo conserva toda la nobleza que le es propia, está buscando conservar -recuperar- la lordosis fisiológica lumbar (indispensable para una sedestación higiénica y un correcto alineamiento del sinusoide vertebrado), al tiempo que es una reacción preventiva de futuras lesiones de espalda. Ese mismo niño, quizá alguna vez reprendido por rebelde, intenta, en definitiva, defenderse ante una disciplina postural equivocada, impuesta por sus mayores, y que está violentando su organismo (Fig. 6).

(Dentro de los gestos defensivos, como reacción psicológica son de interés las observaciones y análisis de R. Sommer[20] en la defensa del «espacio personal», quien se apercibió de que la per sona marca con frecuencia un «espacio inviolable» (Jacobs), tanto que cuando se ve amenazado, o existe ya una manifiesta Intrusión sobre el área que se le atribuye, se generan en el individuo una serie de reacciones de tipo defensivo, que se traducen en un lenguaje corporal, pudiendo ser sus primeras señales, por ejemplo, «un balanceo en la silla, mover las piernas, un golpeteo», cuando no opta por ir a otra parte. Igualmente, Sommer, remitiéndose a Nancy Russo en el campo de la investigación espacial, describe, para estos casos, la aparición de «gestos defensivos, cambios de posición, intentos de cambiar de lugar». En definitiva, todo esto expresa un estado, al menos, de incomodidad, que puede generar situaciones estresantes en el trabajo, y, siendo así, el individuo intenta defender su espacio personal recurriendo a «señales, gestos, posturas», en busca de su propia ubicación. Otras veces, sin embargo, ante un «ego expuesto» (Hall) lo que se produce es una rigidez en la postura, y una falta general de movimientos, actitud también de tipo defensivo, ante la invasión de lo que el sujeto estima como su área personal. Todo esto es fácil de observar en la vida diaria, así, por ejemplo, el lector puede experimentarlo por sí mismo, basta con «provocar» un poco al funcionario que ya no tiene el parapeto de la ventanilla, y verá cómo en gran número de casos ese servidor público reacciona de manera semejante a la descrita, y es que el actor intenta lanzar un mensaje, que Sommer expresa muy bien en esta frase: «usted está demasiado cerca. Su presencia me molesta»).

Figura 9. Registro en un periodo comprendido entre 1,06 y 1,77 segundos (0,71 segundos), mostrando la iniciación de la marcha con la extremidad inferior izquierda, que porte de un ángulo de flexión de la rodilla izquierda de 13° (en rojo), llegando a los 26°, volviendo finalmente a los 13°. Con respecto a la señal electromiográfica (trazo en verde), el segmento a-b corresponde a la fase de contracción excéntrica, y b-c a la contracción concéntrica (por lo que la señal emg, al incrementar su voltaje, gana altura).

Figura 10. Análisis del gesto motor, en el momento del «chute» a puerta de un futbolista, mediante electrodos de superficie dispuestos en los músculos del cuádriceps (estudio a cuatro canales), pudiendo ver el comportamiento de la señal sincronizada en tiempo real con la plástica de gesto motor (en este caso captada en vídeo), tanto para el gesto «instantánea» como para el gesto «secuencia» (merced al sistema de animación con que está dotado el «software»). (Registro realizado por el servicio de investigación muscular de Mega Electronics, Kuopio-Finlandia).

Junto a las anteriores anotaciones, muchas de ellas anecdóticas, pero siempre buscando un fondo científico, finalmente, también conviene saber que en la actualidad se dispone de sistemas computarizados (software Multi-signal) (Figs. 7, 8 y 9) combinando el estudio de la actividad muscular (incluyendo el análisis espectral de la fatiga, mediante electromiografía de superficie) con el desplazamiento angular de una articulación (ampliable en la determinación del momento de fuerza) con sistema zoom, que permiten tratar y observar la señal musculoarticular coordinada en tiempo real, correspondiente a centésimas o milésimas de segundo, así como estudios de campo mediante Holter (permitiendo la observación del operario, en condiciones reales de ejecución de su trabajo durante horas), pudiéndose combinar todo ello con filmación en vídeo que se trata en el mismo software (Fig. 10), lo que parece que puede prestar en adelante una valiosa ayuda para el conocimiento e investigación de algunas de las potenciales limitaciones que pudieran surgir en el gesto motor a raíz de una determinada secuela, y de este modo desempeñar con mayor fiabilidad la función pericial.

© MR JOUVENCEL , febrero 2004