PROYECTO DE ESTUDIO

“LESIONOLOGIA” Y “ACCIDENTOLOGIA” POR HECHOS DE LA CIRCULACION.

POR UNA FORMACION “MEDICO-PERITOLOGICA” ESPECIFICA.

MR Jouvencel

Exposición de motivos

1. Introducción

La expresión “daño corporal”, cuya cristalización conoce muy diversas contingencias, en ánimos de valoración médica de secuelas, predetermina un marco demasiado ambicioso, por genérico, tosco, con pretensiones “enciclopedistas”, que precisa llenarse de contenidos específicos. Aún reconociéndole que en su despegue programático inicial tuvo su interés, ha llegado el tiempo en que es preciso evolucionar.

Lo que hasta el momento se denomina “Valoración del Daño Corporal”, junto a la labor pericial médica que implica, necesita un nuevo planteamiento, de lo contrario tal valoración se convierte en una quimera. Ya lo es. Resulta difícil, cada vez más, ser especialista en piel y su contenido.

Por otra parte, quizá la misma expresión, “Valoración del Daño Corporal”, sin más, en este orden, nunca debió de utilizarse, pues analizada con rigor, con higiene semántica, resulta sumamente aberrante, tanto que bajo esta misma óptica toma tintes de disparate, de esperpento, más todavía cuando se alude a los médicos “especialistas” en valoración del daño corporal.

Desde algunos sectores, igualmente médicos, se aprecia una preocupación excesiva por la letra impresa del baremo para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, y su modificación por la Ley 34/2003, de 4 de noviembre).

En realidad, dentro del ordenamiento jurídico a que se ha hecho mérito, aquel no es un baremo para uso médico, propiamente dicho, sino unas tablas que recogen secuelas clínicas con el fin de que en atención al informe técnico (médico, médico-pericial en su caso) el juzgador, así como los defensores de las partes en litigio, sepan donde ubicar dichas secuelas, aproximarlas, en conexión con lo dispuesto en la Ley, cuando sea posible.

La cicatería y restricciones económicas operadas a raíz de la gestación de la última Ley (Ley 34/2003) son cuestiones que no incumben ni deben preocupar en el ámbito médico-pericial, dicho esto al margen de ciertas intervenciones desafortunadas de algún representante político, que revela falta de claridad de conceptos (ver Diario de Sesiones del Congreso de Diputados, Pleno y Dip. Perm., núm 267, de 08.07.2003).

Repárese también que en la medida en que la preparación del médico es más deficitaria la capacidad de persuasión de la letra impresa del baremo es mayor, más aún cuando se ha elevado a la categoría de Ley, tanto que la lógica y raciocinio de aquel no se atreva a despertar con un espíritu que se revele con sana rebeldía.

Para un buen hacer, pretendiendo un baremo para uso médico, la casuística lesional tendría que ser, necesariamente, mucho más amplia, ahondando en la variedad nosológica que conoce el hecho dañoso cuando se singulariza en la persona. Y, aún así, se intuye que seguiría siendo insuficiente en no pocos casos.

No es correcto que el médico aluda a “valores de puntuación”, a veces con la aquiescencia de algunos jueces y fiscales, tolerantes con una situación que a esos mismos parece que les viene holgada, cuando se está invadiendo el terreno de la estricta CALIFICACION JURIDICA, que propicia el “ninguneo” de aquellos. Práctica tan viciosa sigue todavía muy arraigada, que algunos desarrollan bajo el ridículo epígrafe de “consideraciones médico-legales”. Las malas costumbres tardan tiempo en perderse.

Respecto a las secuelas, la doctrina jurídica es constante en que la competencia del médico informante se circunscribe a que “han de quedar suficientemente determinadas (descriptivamente, sin que se exija al médico informante una calificación que es eminentemente jurídica), las posibles limitaciones “psíquicas”, “morales”, “estéticas”, “sexuales”, “extracorpóreas”, todas ellas indemnizables, precisando su alcance” (CASAS ESTÉBEZ). Tal alcance, en orden a su severidad, podrá expresarse con una escala que sirva para definir si el proceso es “leve”, “moderado” o “severo”, fuente a partir de la cual permiitirá al juzgador, y a las partes, formarse un criterio para darle traslado el ámbito jurídico que les es propio. Consideración meramente formal, dirán unos, circunloquio perifrástico, otros, pero de cualquier modo se trata de una cuestión de respeto.

2. Responsabilidad objetiva

En cualquier caso, la piedra angular sobre la cual ha de gravitar toda actuación médica, al menos en primer término, y ahora médico-pericial, es el diagnóstico. Y el diagnóstico exige, en este caso, recabar datos de la patogénesis lesional, así como acatar una disciplina protocolaria en el terreno de la exploración clínica, inmediata y complementaria.

El baremo es un elemento adicional a invocar, en la manera procedente, y tan sólo una vez que se hayan cumplido plenamente unos objetivos previos, con la diligencia debida, que surge y se plantea llenados los contenidos a los que se ha hecho referencia en el párrafo anterior. Los mismos, en modo alguno pueden ser tratados de forma precaria.

Entre otros aspectos, existe la posibilidad de una naciente responsabilidad médica, ante la demostración de una falta de conocimientos básicos, determinantes de una mala práctica o práctica insuficiente, por la precariedad en el uso de los medios técnicos que ofrece actualmente el desarrollo de la ciencia médica, para la conformación del diagnóstico. Claro que tratándose de los médicos forenses, ante la ruina y escandalosa carencia de medios, no deja de ser una ironía que se llegara a invocar una responsabilidad objetiva que pudiera involucrar a la propia Administración de Justicia.

3. El accidente de tráfico como singularidad traumática.

Quizá esa preocupación excesiva por la letra del baremo, tal como se ha aludido, pueda explicar, al menos en parte, que se hayan descuidado cuestiones de índole sustantiva para la valoracion MÉDICA, correcta, de las lesionados, y en particular cuando las lesiones y secuelas tienen su origen en hechos de la circulación.

Entre las distintas contingencias que perfilan el “daño corporal”, los accidentes de tráfico tienen una dimensión de enorme importancia, con especiales connotaciones, marcando así diferencias frente a los accidentes comunes, lo que obliga a tener bien presente que el accidente de tráfico ha de ser considerado como una singularidad traumática. “La comprensión de los accidentes exige hacer tabla rasa de las ideas preconcebidas y aceptar la observación de la realidad como paso inicial” (CLAUDE GOT).

La violencia del impacto, la energía cinética liberada con ocasión del mismo, el influjo de los movimientos comunicados, pueden configurar patrones lesionales que deben ser conocidos atendiendo a la deformación del biosistema, por efecto de la confluencia de pluralidad de agentes, gestos motores defensivos, cadenas cinéticas y cinemáticas que se ponen en marcha ante aceleraciones y deceleraciones segmentarias y globales, en un contexto biocinemático de acuerdo con la geometría del desplazamiento del cuerpo humano, y como respuesta del sistema constituido por la interacción hombre-máquina-entorno, ante una violencia que irrumpe súbitamente, propiciado todo ello por un escenario que deviene hostil.

4. La somatización del impacto, preimpacto y post-impacto.

Conocer las consecuencias lesivas de un accidente de tráfico, y sus secuelas, viene en gran parte condicionado a la capacidad del explorador de saber “manejar” con suficiencia la situación, esto es, con “competencia”, “pericia” (savoir faire, skill), lo que necesariamente sólo puede partir de la adquisición de conocimientos bastantes para cumplir el objetivo buscado, que no es otro que el esclarecimiento de los hechos.

Se requiere capacidad para intuir el diagnóstico de la lesión o lesiones, y sus repercusiones en el “todo”, considerando al individuo como una unidad biomecánica en íntima interacción con el escenario del accidente. Pero esto no puede ser fruto de una inspiración repentina, sino consecuencia de una preparacion, formación previa y del estudio en el campo de la medicina de la automoción y accidentológica.

En este orden no es tanto un problema de diagnóstico topográfico, a partir de la referencia sintomática del paciente, hoy día aligerado merced a las nuevas técnicas de exploración (de imagen, neurofisiológica, fundamentalmente), sino de entender y hacer entender a otros el mecanismo de la lesión, y sus implicaciones, proyecciones y efecto expansivo ante un accidente de tráfico en concreto.

La lesión ha de ser conocida en su repercusión funcional, y no sólo en su aspecto estático (o daño estrictamente orgánico). “La localización de la lesión como tal daño orgánico no equivale a la localización de la función. La lesión, bajo estas matizaciones, altera o puede alterar componentes de un sistema funcional” (PEÑA CASANOVA).

El carácter politraumático que algunos hechos de esta naturaleza pueden tener obligan a que la topografía sintomática descrita por la víctima merezca una atención estrecha, sí, pero al mismo tiempo se ha seguir indagando desde distintas perspectivas ante una realidad tan poliédrica, invocando constantemente criterios de diagnóstico diferencial, teniendo muy presente la concurrencia de factores patogénicos muy complejos. Igualmente la cronología sintomática no necesariamente va ligada a su continuidad, pudiendo conocer fases de remisión aparente, sin que por ello haya de considerarse que se quiebra nexo causal.

“Toda fuerza o carga aplicada sobre un cuerpo hay que analizarla bajo aspectos de incidencia, asimilación, distribución y traslación” (HERNÁNDEZ CORVO). Quiere esto decir también que ante la existencia de una anomalía “in situ” (extensivamente lesión), sus consecuencias han de ser estudiadas siguiendo un orden secuencial, tal que: “la fuerza o carga incide y es analizada positiva o negativamente –asimilada o rechazada–; la asimilada es distribuida, descompuesta, es trasladada en función de la magnitud del incidente, provocando la descomposición asimilativa; de distribuida, descompuesta, es trasladada a otros sectores del organismo, promoviendo nuevas distribuciones, descompensaciones y traslaciones que concluyen con la asimilación de una parte de la carga y la traslación del resto” (HERNÁNDEZ CORVO).

Las propiedades mecánicas pasivas del tejido biológico oscilan según sea óseo, muscular, vasos sanguíneos, piel, según la combinación volumétrica de sus componentes heterogéneos. Es preciso conocer que la tolerancia del cuerpo humano al choque es variable, habiendo de interaccionar el ambiente biomecánico externo (en conexión con escenario del accidente) con el ambiente biomecánico interno (sistema muscular esquelético, ...).

El daño puede fraguarse no sólo a raíz del impacto propiamente dicho, sino también antes o después del mismo. Así, en el pre-impacto, desde una postura determinada del ocupante, se puede poner en marcha un proceso integrado por fases sucesivas en el que se generan acciones a raíz de lo que ese ocupante interpreta como una incidencia crítica, pudiendo dar lugar a la iniciación de una secuencia de gestos motores defensivos (controlados o incontrolados), a la vez que “la intensidad de un esfuerzo depende de la postura adoptada” (DEMPSTER), y todo insulto traumático comunica inevitablemente un esfuerzo al sistema músculo esquelético.

No pueden tampoco descartarse lesiones sobreañadidas por el traslado de la víctima sin las adecuadas medidas preventivas, o su movilizacion previa inadecuada, o incluso dentro del propio centro hospitalario. Todo ello ha considerarse para explicar la somatización lesional.

5. Nexo causal y mecanismo accidentológico

La imputabilidad de unas lesiones o secuelas a unos hechos en ocasiones no admite duda. Otras tal relación no está tan clara, propiciándose su discusión técnica. En la construcción de ese nexo habrá que examinar la trascendencia de los antecedentes clínicos y, una vez comprobados, colacionar una serie de factores que sirvan para admitir o descartar la imputabilidad lesional en el contexto accidentológico a partir de la realidad traumática de que se trate, dentro de un “iter” lógico. Entre dichos factores el mecanismo ha de ser conocido, esto es, el orden y manera en que actúa la causa responsable del hecho traumático, en la forma en que incide, se proyecta y desarrolla sobre el organismo.

El conocimiento de las circunstancias del accidente de tráfico, referido en especial al cuerpo de la víctima, será de gran interés, en su contribución como elemento predictivo, de información, a veces imprescindible, para un diagnóstico correcto de las verdaderas lesiones habidas con ocasión del impacto.

El estudio de esas circunstancias, en lo que a la lesionología forense conviene, muchas veces es un elemento básico para la construcción del nexo causal, dado que entre los criterios habitualmente invocados al efecto, se debe traer a colación el mecanismo de producción del accidente, tanto que sea bastante como para explicar el daño o las secuelas que pueden ser fuente de discusión pericial.

Es conveniente la descripción del incidente traumático siguiendo el orden de una ficha protocolaria, que permita el análisis cinemático de las lesiones por hechos del tráfico, unido a la historia clínica tradicional. “Conocido el impacto, puede esto ayudar a descubrir lesiones secundarias u ocultas” (O´ BRIEN, J. REPTM). Es preciso ahondar en estos aspectos, pues, por otra parte, mecanismos lesionales poco frecuentes son causa de que ciertas lesiones pasen inadvertidas (G. CRECCO).

En algunos tratados de traumatológica, ya clásicos, se describen lesiones típicas, patrones lesionales, directamente ligadas a los impactos automovilísticos. No obstante no pocas veces la comprensión del alcance del mecanismo patogénico activado a raíz del accidente permanece oculto, al menos en un principio, la que exige conocimientos más profundos y actuales.

Es importante conocer bien dichos patrones lesionales. Mas cuando los mismos sean insuficientes, y lo son cada vez más, el técnico ha de tener una base teórica que le proporcione otros conocimientos de utilidad que le faciliten resortes y medios que estimulando su capacidad de análisis sirvan en su momento, con inteligencia, imaginación y espíritu intuitivo, para su traslado y resolución del caso concreto.

La observación clínica precedente, tradicional, junto a los datos que proporcionan las nuevas situaciones, colacionando la experiencia e investigación actual en el terreno de la accidentología clínica e ingenieril, pretenden avances tecnológicos para mejorar las medidas de protección y seguridad, de prevención pasiva, de atenuación del impacto. Igualmente, los esfuerzos desde algunos sectores de la industria automovilística para mitigar tales efectos son considerables.

La evolución experimentada en el terreno de la automoción, de los nuevos diseños de los automóviles, deformación progresiva y programada, variaciones en la rigidez de la carrocería, junto a variables como la agresividad, geometría, grado compatibilidad, con ingenios y medios que pretenden brindar una mejor seguridad pasiva a los pasajeros de un vehículo, pueden, sin embargo, ser capaces de lesionar, lo que se está empezando a conocer, a medida que pasa el tiempo y se acumulan experiencias (efectos colaterales, defectos y fallos), lo que propicia nuevos mecanismos lesivos.

La cuestión técnica de naturaleza lesiva a la que se acaba de hacer referencia, en el terreno que le es propio, no deja de tener su atractivo jurídico en lo que interese y ataña a la responsabilidad civil de los fabricantes de los vehículos, de los mecanismo de protección, sistemas de retención, o en todo caso, de quien corresponda en cada caso particular.

El poco conocimiento en accidentología clínica por hechos de tráfico explica que en las colisiones a baja velocidad (16 kim/h o inferior) “muchos médicos se muestran vacilantes cuando han de tomar una decisión” (MELTON, 1998), como en las lesiones cervicales, lo que a su vez se traslada a los abogados, quienes al no encontrar resortes periciales “se acobardan para hacerse cargo de un asunto en el que no hubo daños en el vehículo” (CROFFT, 20001). Se sabe, no obstante, que las consecuencias lesivas por impactos traseros a baja velocidad, por whiplash (latigazo cervical) son hoy mayores que en los vehículos fabricados hace diez años (AVERY, 2000); tal aumento de la morbilidad tiene precisamente que ver con los nuevos criterios de aumentar la rigidez del vehículo a baja velocidad, lo que puede conducir a un aumento de lesiones en el cuello. Se entiende pues que algunos abogados reduzcan el accidente a un problema “de puntos”, o que muestren su perplejidad en el curso de la vista ante la entidad de las lesiones cuando los gastos de reparación del vehículo han sido mínimos. Es un axioma en este terreno que “la ausencia de daños en el vehículo no supone inexistencia de lesiones en los ocupantes”. Sería también mucho pedirles que entiendan “que el daño en el vehículo implicado en el accidente es inversamente proporcional a la incidencia de la lesión por whiplash” (YOUNG, The enigma of whiplash injury). Claro que en realidad el problema viene de sus asesores técnicos, de su pobreza, o de su empecinamiento en seguir mostrándose torpes, miseria en definitiva.

6. Conclusiones

· Es cuestión obvia que al perito se le ha de exigir que posea los conocimientos especializados dentro de un perfil de idoneidad. La repuesta no lo es menos en cuanto al modo y manera de proveerse del bagaje técnico y científico que este en consonancia con aquella exigencia.

· El planteamiento actual de la “valoración del daño corporal”, desde posiciones “enciclopedistas”, constituye un marco demasiado burdo que debe ser abandonado para conocer otras concreciones. Es preciso evolucionar.

· El facultativo médico, además de hacerse respetar, siempre, y ahora en concreto en el terreno pericial (tan profundamente penetrado por los intereses de las entidades aseguradoras, con su silencioso entrometimiento), ha de revisar sus conceptos, pues en algunos han quedado desfasados, persiguiendo otros nuevos con su dedicación al estudio. No entenderlo así atenta contra la dignidad de su oficio.

· El mismo facultativo en su devenir pericial, por motivos de circunstancia y oportunidad, ha de dar muestras de interés por la accidentología clínica, animado por la inquietud de una mentalidad abierta que desea enriquecerse a través del ansia del conocimiento, siendo receptivo a la asimilación del fruto del afán investigador, pretendiendo así propiciar firmeza y solidez a su formación, con una formación científica, discurriendo por una senda actual y moderna. Lo contrario significa su empobrecimiento profesional.

· La valoración MEDICA del daño corporal por hechos del tráfico, pues, exige una formación médico-peritológica específica, en el contexto de un patogénesis lesional singular. Se reclama un cambio.

· Estos nuevos horizontes y perspectivas han de ser igualmente impulsados para satisfacer el respeto a las legitimas demandas sociales. El abandono y la pasividad alejan a este país de un mundo en consonancia con el progreso.

NOTA.- Este trabajo se ha elaborado tomando notas de textos y artículos ya publicados por el autor. Al efecto pueden consultarse, Revista Española del Daño Corporal nº 1 y nº 2, Ediciones Diaz de Santos, Madrid, 1995), Biocinemática del accidente de tráfico (Madrid 2000), Manual del Perito Médico (edición 2002), Latigazo cervical y colisiones a baja velocidad (2003). No obstante para la ocasión se ha intentado exponer de forma unitaria, más compacta, criterios y opiniones como denominador común para dar coherencia a un razonamiento que sirva a un nuevo planteamiento en atención al título que preside esta exposición.

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