Diagnóstico por imagen: de la interpretación a la tentación especulativa. Proceso vertebrales post-traumáticos
1.- La imagen
En general con el término IMAGEN, en el ámbito de la percepción visual, se quiere indicar la representación de una cosa, capaz de ser captada por los órganos de los sentidos, en este caso con impacto en la retina, (imagen retiniana), tanto que esa referencia óptica pone en relación una forma exterior con el interior del sujeto, pudiendo dar lugar a un proceso de elaboración mental, de interpretación, que en su caso podrá transcribirse utilizando determinados medios, entre otros el escrito.
La exploración radiográfica permite obtener IMÁGENES del cuerpo humano utilizando la técnica apropiada, los RX, y extensivamente en la actualidad, además de esa radiación, mediante otros medios (termografía, ultrasonidos, resonancia magnética, PET) tanto que hoy día los exámenes clínicos por imagen han experimentado un enorme desarrollo, con distintos procedimientos de revelado fotográfico, cinematográfico, digital.
2.- La Lesión
Hablando de lesiones conviene recordar, una vez más, su configuración a partir de un orden clínico inicial, proponiendo un iter en etapas sucesivas, a saber:
- la lesión en su vertiente iconográfica, o significante, esto es, la apreciación de una estructura dañada en cuanto objeto en su forma física.
- la lesión en su vertiente iconológica o significado, representación psíquica que se hace el explorador en tanto entiende o intuye “algo” que conecta con la repercusión funcional del daño fisicamente contemplado.
- la lesión como signo-función, en la manera que ese daño ya no queda detenido en la etapa anterior, meramente especulativa, sino que se configura como un proceso global en el que el significante y el significado se han de apreciar en una confluencia que trasladada a la práctica, se reconduce ante determinadas exigencias funcionales (laborales, domésticas, deportivas, de ocio y expansión, etc.).
3.- La interpretación
La función pues del especialista en radiodiagnóstico, y en general del experto médico en interpretación de imágenes, es en primer término observar las imágenes, su análisis, para después poder dar una lectura de las mismas, pudiendo dejar constancia de sus observaciones por escrito, lo que viene a conformar un juicio diagnóstico: diagnóstico por imagen. En cualquier caso, imágenes, ¡sólo imágenes! Adviértase ya que estos medios exploratorios pueden ser, son, de gran ayuda para el diagnóstico y la indagación de lesiones, pero en modo alguno, por si solos, pueden explicar y hacer llegar a entender la realidad penosa, el sufrimiento, del hombre que padece, de la persona enferma.
Esas imágenes, pues, hay que insistir en ello, son incapaces, por si mismas, de describir la realidad en la amplitud que le interesa al médico: las imágenes han de actuar como elemento necesario en su caso, pero no suficiente para conocer esa realidad clínica y singular.
Tal juicio diagnóstico, sólo tiene valor parcial, sólo obra en el ámbito que les es propio, pues únicamente ha de circunscribirse al resultado de esa percepción visual. No alcanza el nivel requerido para entenderlo como el diagnóstico del enfermo, y, obviamente, no puede valorar la dimensión de su daño, y tanto más cuando esa valoración ha de tenerse en cuenta pretendiendo una reparación integral de aquel.
En España, dicen, la Ley regula un sistema de “reparación integral del daño”, aunque a veces se le venga a uno a la memoria aquel concurso televisivo del “Un, dos tres, ...”, con los “tacañones” al fondo, tan circunspectos, togados, tocados, en negro. Y el que más acierta, siempre el Médico Forense.
De todas las maneras, la capacitación para el diagnóstico por imagen requiere un aprendizaje previo, a una formación especializada, que sirva para educar la mirada en ese contexto. Sirva lo anterior para saber, como se ha dicho en otras ocasiones, que es imprescindible que la lectura de las imágenes las haga ese médico especialista en el campo específico.
Sin duda incurren en temeridad interpretativa aquellos que carecen de la adecuada preparación, limitándose en muchos casos a hacerle el “ascensor” a la placa, lo que así supone una pérdida de tiempo, dinero y una exploración inútil, junto a las implicaciones legales que pudieran derivarse. Incluso, llegando a la patología del disco intervertebral en su apreciación por resonancia magnética es muy recomendable que se lleve a cabo por especialistas prácticos en el terreno de la neurorradiología.
4.- Del oráculo de Delfos, el lenguaje encriptado y otras perversiones
Hay quienes son proclives al circunloquio, la perifrasis verbal, al discurso lleno de florituras, tantas veces falto o escaso de sustancia. Y hay quienes esto no sólo no les disgusta sino que además es la forma que utilizan para cautivar a otros, captando sus simpatías. Toda un industria. ¡ Y como dura!
Mas en determinados casos brevedad y concreción son muy recomendables, cuando se pretenda cumplir seriamente determinados fines. Y que no tengan sentimiento de culpa al pasar la minuta. No quieran sentirse como aquellos notarios que facturaban por folio, pareciendo que está implícita la carestía del papiro.
Ciertas redacciones de documentos de interés clínico llevados al ámbito pericial pueden dar lugar a malas interpretaciones con el consiguiente perjuicio para el lesionado reclamante, creando un clima que propicia la confusión de los defensores de las partes y del propio juzgador. No es lo mismo un Informe Clínico para su proyección en el ámbito estrictamente médico, para comunicación entre facultativos, donde cabe cierta ligereza o relajamiento, que cuando dicho Informe, junto a las distintas piezas que lo sustentan, se pueden proyectar en el terreno jurídico-procesal. Por las razones aducidas hay que ser especialmente cuidadoso, si en realidad se pretende colaborar con la Justicia para el esclarecimiento de los hechos.
En este orden el Informe Clínico, incluyendo la redacción de los resultados de las pruebas instrumentales, entre otras las de imagen, ha de ser claro, conciso, breve en la manera de lo posible, sin inmiscuirse en cometidos que no le son propios, y que en ningún momento se preste a interpretaciones plurales.
Un juicio diagnóstico debe de obrar a modo de conclusión, en el sentido que sea. Se observará concreción y claridad, orden y congruencia. Y es que concluir significa determinar y resolver sobre lo que se ha tratado o examinado (apreciado, visto), por lo que se evitarán posiciones ambiguas que induzcan a la vacilación y que, en definitiva, lejos de aclarar e instruir, contribuyan a sembrar la confusión, desnaturalizando la función que ha de perseguir el técnico. No quiere esto decir que se realicen afirmaciones arriesgadas, atrevidas y sin fundamento científico; todo lo contrario. Cuando no se pueda afirmar con fundamento técnico, lo procedente es callar, rehusando términos y expresiones que lleven implícita la vacilación, la duda que busca instalarse en la comodidad, que rehuye el compromiso responsable, o el parapeto de un lenguaje oscuro, “divino”, cual oráculo de Delfos.
El informante, y en especial en lo que se refiere al resultado de las pruebas intrumentales, rehuirá de su vocabulario términos como “probable”, “posible”, “sugestivo de”, “no necesariamente”, etc. Tales usos, además de denotar incompetencia por parte de su autor, y hasta falta de cortesía, crean un clima de incertidumbre que dificulta todavía más ese necesario esclarecimiento de los hechos, haciendo incómodo, a veces imposible, el trabajo de la parte que ha de resolver judicialmente, obstruyendo incluso la correcta aplicación de la justicia.
5.- De la tentación especulativa a la patogénesis lesional. Radiólogos de "nouvelle vogue"
Para algunos la imagen todo lo puede; otros se lo creen. Claro que una cosa es la imagen, y algo distinto la imaginación, la que cada cual quiera ponerle al asunto, con el peligro de rozar la ilusión, percepción falsa de la realidad. Los hay muy ocurrentes en todos los campos. La persona, y por extensión el hombre enfermo, recúerdese otra vez, no es sólo imagen, tanto que su daño nunca puede circunscribirse a un cúmulo de imágenes, torpeza que ha de ser superada.. Igualmente parece claro que existen intereses económicos no ajenos a tal reduccionismo, manipulación que se extiende a otros campos del ejercicio médico. Repárese como los psiquiatras son cada vez más “quimiatras”. La denominación de “quimiatras” se toma prestada, pues corresponde a ingeniosidad ajena, pero sin duda muy oportuna para definir en una palabra el ejercicio de la Medicina Psiquiátrica en España, y por extensión de la medicina en su conjunto. Una mala calidad en la asistencia primaria, que, entre otras cosas, determina lista de espera vergonzosas, el desbordamiento de los servicios de urgencia, los hospitales más allá del límite de su capacidad de trabajo. ¡Y nadie se revela ni rebela!. Será que el pueblo está contento. Colacionando ahora conceptos antes expuestos, se entiende que la lesión corporal percibida como imagen, como elemento estático, no es otra cosa que su vertiente iconográfica, o significante, esto es, la apreciación de una estructura dañada en cuanto objeto en su forma física. Y es esto, ni más ni menos, lo que el explorador en su interpretación ha de plasmar sobre el papel. Otra cosa supone desnaturalizar su función. Y cierto también que en algunos casos estos especiialistas sugieren hasta el tratamiento. Hay que reconocer que uno no está preparado para asimilar la inquietud de estos radiólogos de "nouvelle vogue".
En cambio ha de quedar fuera del ámbito anterior la interpretación de la lesión en su faceta iconológica y más aún de la lesión como signo-función. La patogénesis lesional no debe ser invocada por estos lectores. Por ejemplo, en el diagnóstico de “hernia discal izquierda L5-S1”, repárese en el siguiente comentario por parte del informante: “la hiperlodosis lumbar y horizontalización del sacro son, muy probablemente, la causa de la discopatía degenerativa L5-S1, y también de la osteoartrosis en las articulaciones interapofisarias lumbares”.
Sin dudar de su posible bondad en su valor sustantivo, no parece adecuado desde el punto de vista del radiodiagnóstico. Hay que observar ciertas formalidades, seguir determinados cauces de actuación, disciplina común a diversas formas del obrar humano.
Con independencia de que su descripción sea más o menos acertada, aquí no debieran incluirse comentarios de este tipo, tanto más cuanto no se conoce la historia clínica del paciente: antecedentes, relato histórico del enfermo, exploración física, tiempo de evolución y evolución en el tiempo, incidencias críticas, y otros aspectos de suma importancia, como, en su caso, los criterios clásicos de imputabilidad lesional, entre los que se han de describir, cuando proceda, las circunstancias “accidentológicas” (análisis del impacto, biocinemática del ocupante, etc.).
De todo esto se desprende que una cosa es la interpretación de la imagen y otra muy distinta la interpretación del proceso clínico del paciente, que ha de tener en cuenta el diagnóstico por imagen, pero a modo de un elemento más si verdaderamente se tiene la intención profesional de configurar el diagnóstico de la realidad del enfermo.
6.- Proceso vertebrales post-traumáticos
En el terreno pericial con frecuencia se discute el origen traumático de determinadas patologías vertebrales, como la artrosis, lesiones discales. Estas secuelas post-traumáticas vienen contempladas tanto en el baremo de la Ley 30/95, 08.11.95, a pesar de su pobre redacción, como en el actual de la Ley 34/2003, 04.11.03, más pobre todavía (... la convergencia, el déficit cero, ¡EUROPA! ... vaya usted a saber).
Los párrafos que siguen recogen principios elementales de biomecánica y patomecánica. Claro que, llegado el momento, quien se sienta perjudicado por planteamientos tan básicos siempre encontrara algún “profesor” para rebatirlos, de los de mucho curriculum, poco estudio y menos oficio. Por más que muchos se adornen de mandil y estetoscopio, no se les puede pedir que traigan niños de París, ni tampoco que entiendan de trabajos menores, y más todavía cuando están empecinados en mostrarse torpes. De cualquier modo, ese mismo, hábilmente subvencionado, expondrá una nueva teoría, fruto de sus investigaciones, todavía no publicada, esperando ser comprendido por su señoría, en una de sus comparecencias, siempre por encargo de los mismos amos (la fidelidad dignifica al ser, además su bolsa no tiene fondo), aunque calculadamente esporádicas (¡no hay que gastarse!). Se explican determinadas actitudes. LE CORBUSIER, en un acto de soberbia, en una ocasión rechazó la invitación a un Congreso de Arquitectura en México (1954) espetándole al solicitante el siguiente argumento: “¿Usted por que creé que Dios es importante”. “Porque no se le ve. Adios”. Y lo echó. (Según relato del País, 25.01.04).
La alusión al término "degenerativo" en el informe radiológico puede prestarse a interpretaciones erróneas, dando pie incluso a que algunos nieguen de plano el nexo causal entre determinadas entre determinadas lesiones traumáticas y el proceso clínico del paciente.
Un disco interverterbral debilitado, degenerado, constituye un buen blanco para la aparición de una hernia discal secundaria a un traumatismo. De este modo, cuando en la imagen se observen signos degenerativos junto a lesión discal (hernia, protusión) en modo alguno eso quiere decir que tal lesión tenga un origen degenerativo, espontáneo, por causas previas al accidente.
Mediando un hecho traumático, seguido en el tiempo de una cronología sintomática habrá que analizar rigurosamente los factores de imputabilidad con el fin de descartar o admitir la etiología traumática del daño discal, además de que pudiera ubicarse en un contexto de cambios degenerativos previos al accidente (no traumáticos), o degenarativos a raíz de tales hechos traumáticos, esto es, que tales lesiones degenerativas se correspondan a un “iter” evolutivo que determina, en su curso, por ejemplo, osteofitosis, procesos facetarios, artrosis interapfosisaria, etc.
Así es posible atribuirle origen traumático a las lesiones discales, como “la hernia discal lumbar foraminal” “que resulta de un traumatismo en rotación axial y lateroflexión” (S. SINTZOFF y colbs) cinemática que se puede observar en los accidentes de tráfico, como los impactos laterales, frontales, traseros con rebote considerable, en especial cuando el impulso se canaliza de forma excéntrica.
El mismo S. SINTZOFF y colbs, en su obra sobre el Diagnóstico por imagen valoración del daño corporal (1993), al abordar la “relación causa-efecto de las lesiones traumáticas y el raquis”, en su entorno “médico-legal”, remitiéndose a MÉLENNEC, recuerda las siguientes reglas básicas:
“no existe ningún paralelismo entre la intensidad e incluso la existencia de manifestaciones funcionales raquídeas y la importancia de las anomalías radiológicas”;
“el deterioro estructural de un disco intervertebral, causa principal de las lumbalgias, de las cruralgias y de las ciatalgias, no tiene durante un periodo a veces superior a algunos años ninguna traducción radiológica simple;
“el diagnóstico de un estado lumbálgico o ciatalgico post-traumático reposa esencialmente en el interrogatorio, su carácter, la topografía del dolor y el examen clínico”;
“las informaciones radiológicas son interpretadas en función de estos datos, en comparación con los documentos realizados en el momento o algunos días después”;
Y de forma más concreta, añade:
“la prueba del nexo de causalidad exclusivo entre el traumatismo y la artrosis vertebral reposa sobre criterios precisos”.
“El traumatismo es único e importante”;
“Las manifestaciones funcionales sobrevienen después de un periodo de latencia corto desde algunos días a algunas semanas.
“el raquis esta indemne radiológicamente en el momento del accidente, al margen de los trastornos de la estática raquídea, de interpretación por lo demás discutible. En las semanas y los meses que siguen al accidente aparece una osteofitosis o un debilitamiento discal focal, una artrosis apofisaria, cuando las manifestaciones dolorosas evolucionan con crisis recidivantes”.
Esto quiere decir que la imagen no habla por sí misma. Y esos “criterios precisos”, no son otros que los que se refiere la imputabilida lesional, como los formulados por MULLER Y CORDONER, repetidos por otros autores, factores que sirven para configurar el nexo causal, como son: a) la realidad traumática; b) la suficiencica diagnóstica; c) la cronología sintomática; d) la topografía lesional; e) el estado anterior; f) el mecanismo lesional
Viene esto a recordar que en el curso de una vista, preguntado el médico forense sobre el origen de las lesiones, no encontraba el nexo causal entre determinados hechos del tráfico y la patología de la accidentada (por otra parte muy evidentes, al tratarse, entre otras, de una lesión de ligamento lateral interno en la rodilla impactada, en el caso de un atropello, en una persona joven, sin antecedentes ...). Y el único argumento de este funcionario de la Justicia, que examinó por primera vez a la lesionada cinco meses después del accidente, era, según el, que “no había continuidad sintomática”, sin más explicación. Y en aquello ocasión se cumplió algo que no debería de estar tan arraigado en el pensamiento de algunos, verdadero pre-juicio: “lo que dice el médico forense va a misa”. Al respecto no hay que confundir la “continuidad” sintomática con la cronología sintomática, en la manera que el proceso nosológico puede muy bien cumplir los criterios de cronología aunque con fases de aminoración o incluso de desaparición temporal de la focalidad sintomatología, explicable, entre otras cosas, por el efecto de la medicación, variaciones en la carga, etc. Obviamente en un sucinto informe del daño, observado exclusivamente a través de la imagen, no cabe discusión en profundidad, tanto más si no se colacionan los factores patogénicos imprescindibles en un debate de esta naturaleza. Tampoco se puede pretender que se adentre el informante de la imagen en tal análisis, puesto que no es ese su cometido; el estudio de la patogénesis lesional no le incumbe al especialista en radiodiagnóstico en su calidad de informante. En su caso, la discusión sobre la patogénesis lesional ha de trasladarse al ámbito de la discusión pericial, al experto capaz de discernir las causas productoras de un determinado resultado lesivo, analizando los aludidos criterios o factores de causalidad, teniendo en cuenta las distintas piezas obrantes como elementos de convicción, que no pueden descansar unicamente sobre el diagnóstico por imagen.
Conviene señalar, finalmente, que en algunos informes de resonancia magnética (RM) se indica de forma expresa que no hay afectación radicular, lo que en más de una ocasión es mal interpretado, o se lleva por algunos por cauces impropios; merece precisarse con algunas anotaciones. Frente a las técnicas de imagen que captan la lesión en el ámbito iconográfico la afectación radícular sólo puede conocerse mediante un examen de la función, solicitando la exploración específica cual es la electroneuromiografía (ENMG). La RM puede intuir, sospechar el daño radicular, describirlo como tal prueba de imagen, pero en modo alguno puede valorar la función; en consecuencia tampoco conocer el daño radicular real. La RM nunca puede descartar la afectación radicular: una cosa es que en la imagen no se aprecia impronta sobre la raíz, y otra cosa es que la misma esté indemne. Bajo una apariencia normal, por ejemplo por un mecanismo de elongación previa, en absoluto es posible descartar dicha afección radicular. Sucede con frecuencia.
©MR Jouvencel, marzo/2004 ***
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