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SÍNDROME POSTCONMOCIONALpor Mª Teresa Hermo LópezSÍNDROME POSTCONMOCIONAL.
Aproximación a una Revisión.
En nuestra sociedad cada vez son más las víctimas de accidentes con lesiones cerebrales, siendo el síndrome postconmocional uno de los trastornos neuropsiquiátricos más frecuentes dentro de la patología postraumática. Es por ello que decidimos realizar una revisión sobre el tema teniendo en cuenta además de la definición otros aspectos de interés. Por qué se clasifica de una u otra manera en función de los síntomas y cómo se presenta esos datos nos parecen aspectos poco tratados en la bibliografía consultada relacionada con el síndrome postconmocional de ahí la inclusión del apartado de clasificaciones e informes.
1. DEFINICIÓN
No hay un consenso en la definición de este trastorno y ni siquiera su etiopatogenia está clara, aunque actualmente se tiende a considerarlo desde una perspectiva biopsicosocial.
La existencia del Síndrome Postconmocional (SP) ha sido reconocida desde hace varios siglos. Erichsen hace referencia específica a este problema en 1886.
Pierre Marie (1916) dio el nombre de “síndrome subjetivo postconmocional” para describir unas secuelas tardías de los TCEs cuya sintomatología venía definida fundamentalmente por cefaleas, tristeza, estado vertiginoso y carácter irritable.
Más tarde Strauss y Savitsky (1934) denominaron a este conjunto de síntomas como síndrome o trastorno postconmocional.
Síndrome postconmocional (SP) hace referencia a la aparición de un grupo heterogéneo de síntomas: somáticos, cognoscitivos y emocionales que pueden aparecer y persistir de forma variable después de un traumatismo craneoencefálico (TCE), en general, de leve intensidad (Muñoz, Pelegrín, Tirapu, y Fernández Guinea, 1998.)
El conjunto de síntomas que se conocen como síndrome postconmocional (SP) varia si se produce después de un TCE leve o moderado a severo. Se considera leve un TCE si, como consecuencia de la lesión traumática cerebral, la persona sufre alguna de estas características: un período de pérdida de conciencia inferior a 30 minutos, un período de amnesia postraumática para los eventos sucedidos antes y después del accidente no superior a las 24 horas, una alteración del estado mental en el momento del accidente y déficit neurológicos focales que pueden ser o no transitorios (Committee on Mild Traumatic Brain Injury, 1993).
- Después de un TCE leve el conjunto de síntomas que se caracteriza por mareos, dolor de cabeza, intolerancia al ruido y a las luces, visión borrosa, insomnio, disminución de la velocidad de procesamiento de la información, dificultades de atención y concentración, trastorno de memoria, fatiga, irritabilidad, ansiedad y depresión. - Después de un TCE moderado o severo las alteraciones más frecuentes se refieren a déficit en atención-arousal y fatiga, memoria y aprendizaje, funciones ejecutivas, comunicación.
Nos encontramos con el hecho de que distintos estudios sobre este síndrome revelan problemas asociados al mismo relacionados con la falta de una conceptualización adecuada, controversia respecto a su etiología y necesidad de una evaluación más objetiva de la sintomatología.
La incidencia del SP guarda una relación inversa con la gravedad del traumatismo. Es, con frecuencia, más severo en los casos de traumatismos leves.
Los TCEs leves presentan en los meses posteriores al traumatismo alteraciones en el funcionamiento cognitivo, que afectan en especial a los aspectos más complejos del funcionamiento atencional, la memoria y el funcionamiento ejecutivo (procesar, almacenar y organizar la información).
Los TCEs leves no se acompañan de déficit cognitivos prolongados; si los déficit tienden a cronificarse conviene investigar otros factores no neurológicos.
2. CLASIFICACIONES
Las clasificaciones o criterios diagnósticos actuales giran de una manera u otra en torno a las Kraepelinianas (Steng, becado por la OMS, 1968).
La problemática de la profusión de clasificaciones psiquiátricas lleva a algunos investigadores a intentar establecer unas bases comunes para poder entablar un diálogo en el que los conceptos que se barajasen estuvieran lo más claramente definidos. Todo esto impulsó a la elaboración de unos criterios diagnósticos operativos que estipulasen claramente las combinaciones de síntomas y la jerarquía y número de ellos que definían una entidad diagnóstica concreta.
La primera serie de criterios se publicó en 1972 y son conocidos como “criterios de Feighner”. El paso más importante no tendrá lugar hasta 1975 con la publicación de los “Research Diagnostic Criteria” (RDC), que representa la culminación del trabajo iniciado en la década de los 60 por el grupo de San Luis (J.P. Feighner, E. Robins, S. Guze, R. A. Wooddruff, G. Winokur, R. Muñoz) y que trató de definir y usar criterios diagnósticos capaces de indicar en qué forma concreta y jerárquica los síntomas se debían agrupar para que un paciente se insertara dentro de una entidad diagnóstica concreta.
La labor de los investigadores de los RDC y otros, como los del grupo San Luis y muchos más, condujo a la elaboración del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) que lleva ya varias revisiones y se redactó bajo los auspicios de la APA (American Psychiatric Association). No es una clasificación etiológica, se propone aportar una descripción moderna de entidades nosológicas.
En la clasificación de la OMS (CIE) se ha hablado de trastornos mentales y no de enfermedades mentales. Es una clasificación amplia y exhaustiva que pretende abarcar todo tipo de alteración mental. Hay que tener en cuenta que la clasificación de la OMS arranca de la necesidad cada vez más pujante de definir la salud en general.
DSM-IVLa Asociación de Psiquiatría Americana (APA) ha incluido el Síndrome Postconmocional dentro del apéndice de las propuestas de nuevas categorías diagnósticas del DSM-IV con los siguientes criterios: a) Una historia de traumatismo craneoencefálico que causó la conmoción cerebral. b) Pruebas objetivas que evidencien deterioro de la capacidad para fijar atención (concentración, cambio en la focalización de la atención, tareas cognoscitivas simultáneas) o de la memoria (aprendizaje o evocación de la información) a partir de test neuropsicológicos o técnicas de evaluación cognoscitiva cuantificada. c) Hay tres (o más) de los siguientes síntomas después del traumatismo que duran al menos 3 meses: 1- fatigabilidad fácil 2- trastornos del sueño 3- dolores de cabeza 4- vértigo o mareo 5- comportamiento irritable o agresivo con o sin provocación 6- ansiedad, depresión o labilidad emocional 7- cambios de la personalidad (como por Ej. Comportamiento social o sexual inapropiado) 8- apatía o falta de espontaneidad d) Los síntomas de los criterios b) y c) tienen su inicio después del traumatismo craneoencefálico o bien representan un empeoramiento significativo de síntomas preexistentes. e) Todas las alteraciones provocan un deterioro significativo de la actividad social o laboral y representan una disminución significativa del nivel previo de actividad. f) Estos síntomas no cumplen los criterios diagnósticos de la demencia debida a traumatismo craneoencefálico y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental: demencia; cambio de la personalidad; trastorno de somatización; trastorno facticio y simulación.
CIE 10En la clasificación CIE 10 este síndrome aparece situado dentro de trastornos de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales. Según esta clasificación el síndrome postconmocional se presenta normalmente después de un traumatismo craneal, por lo general suficientemente grave como para producir una pérdida de la conciencia. En él se incluye un gran número de síntomas tales como cefaleas, mareos (en los que suele faltar los rasgos característicos del vértigo), cansancio, irritabilidad, dificultades de concentración y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, deterioro de la memoria, insomnio y tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol.
Los síntomas pueden acompañarse de un estado de ánimo depresivo o ansioso, dando lugar a una cierta pérdida de la estimación de sí mismo y a un temor a padecer una lesión cerebral permanente. Estos sentimientos refuerzan los síntomas primarios y se pone así en marcha un círculo vicioso. Algunos enfermos se vuelven hipocondríacos y se embarcan en la búsqueda constante de diagnósticos y de tratamientos, y de ellos algunos pueden adoptar el papel permanente de enfermo.
Pautas para el diagnóstico: Presencia de al menos tres de los rasgos señalados anteriormente. Debe hacerse una evaluación mediante exploraciones complementarias (electroencefalopatía, potenciales evocados del tronco cerebral, técnicas neurorradiológicas, oculonistagmografía, etc.), dado que pueden servir para objetivar los síntomas, aunque en la mayoría de los casos estos resultados son negativos. Las quejas no son necesariamente debidas a motivos de compensación.
3. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
La evaluación del Síndrome Postconmocional es muy controvertida en cuanto a criterios y pruebas utilizadas. Si nos planteamos objetivos médico-legales tenemos que tener en cuenta aspectos como: discapacidad, valoración del daño cerebral, competencia civil y responsabilidad penal. En definitiva, se trata de detectar lesiones y disfunciones cerebrales, analizar las consecuencias de las lesiones en términos de funcionamiento cognitivo, posibles trastornos de conducta y estado emocional, establecer los objetivos personales del programa de rehabilitación, valorar los progresos en el curso del tratamiento, establecer pronóstico inicial y guiar la posible reorientación profesional. También es útil en evaluaciones médico-legales que sirvan de apoyo a los testimonios o peritaciones judiciales y/o cara a posibles indemnizaciones, así como para investigar la clínica neuropsicológica con el objetivo de confirmar, ampliar o modificar los actuales modelos explicativos del funcionamiento cerebral.
Para la realización de una evaluación y diagnóstico del Síndrome Postconmocional hay que tener en cuenta la sensibilidad a los efectos del daño cerebral leve y del valor pronóstico de las mismas en relación con el proceso de recuperación.
Cuando hablamos de Síndrome Postconmocional tenemos que evaluar: quejas somáticas, déficit cognitivos y alteraciones conductuales y emocionales.
La realización de una Evaluación Neuropsicológica para detectar un SP puede incluir: pruebas de Inteligencia, baterías Generales, pruebas Específicas, autoinformes / cuestionarios y Escalas de Observación conductual.
Las más empleadas son aquellas pruebas, entre otras, que evalúan: 1. La velocidad de procesamiento de la información y la atención alternante y dividida como por ejemplo: - Forma B del TRAIL MAKING TEST - STROOP - PASAT (Paced Auditory Serial Addition) - CTP (Continuos Performance Test)
2. Pruebas que valoren el aprendizaje y la memoria de material nuevo, flexibilidad mental y razonamiento abstracto: - Test auditivo verbal de REY - Test de aprendizaje verbal de CALIFORNIA (CVLT) - Figura Compleja de REY - Test de retención visual de BENTON - Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST).
También nos pueden servir de ayuda algunos cuestionarios como el de RIVERMEAD, las estrategias de afrontamiento WAIS COPING, la entrevista semiestructurada elaborada por LEVIN, el test de reconocimiento de dígitos de Portlan (PDRT), European Brain Injury Questionaire (EBIQ).
El trastorno postconmocional debe de diferenciarse de otros trastornos neuropsiquiátricos, es decir, tendremos que realizar diagnóstico diferencial y considerar: trastorno por estrés postraumático, trastornos adaptativos, demencia, trastorno por somatización y simulación principalmente.
4. INFORMES
El proceso de Evaluación Psicológica termina con la comunicación oral y/o escrita de sus resultados. Podemos considerar la importancia del informe sobre la base de cinco aspectos fundamentales: 1. Supone un testimonio archivable y duradero sobre la tarea realizada por el evaluador. 2. Una excelente fuente de información en la contrastación de las hipótesis formuladas, base de las orientaciones efectuadas y de los tratamientos derivados. 3. Resulta necesario a la hora de comunicar los resultados de la evaluación, ético y útil. 4. Puede ser considerado como un documento legal, en el que puede apoyarse decisiones judiciales. 5. Supone un rastro de conducta, tanto para el cliente como para el evaluador, utilizable con posterioridad como fuente de medidas no contaminadas.
Tal vez uno de los problemas fundamentales sea confeccionar un informe que llegue ha formular con la mayor precisión y claridad posible, una descripción de la persona que sea revelante e inteligible para tratar de resolver adecuada y fielmente los propósitos que motivaron la valoración y su consecuencia.
Citamos a la catedrática Rocio Fernández Ballesteros que entiende el informe como “un documento escrito a través del cual se presentan los resultados de las exploraciones efectuadas, en base a las cuales se realizan unas concretas recomendaciones o, se ha llevado a término unos determinados tratamientos y, con todo ello, en definitiva, se da respuesta a los objetivos planteados”. Este documento ha de ser contrastable (documento científico), comprensible (que sirva de vehículo de comunicación) y útil (que presente orientaciones concretas).
El tipo de informes escritos varía según la organización de la información: basados en la teoría, las técnicas o en el problema; según los objetivos prácticos: podríamos clasificarlos en Informes Técnicos, Informes Personales y Certificados.
En algunos casos se discute si el informe pericial podría pertenecer a una categoría separada de las anteriores. En principio se trata de un Informe Técnico con las matizaciones necesarias, dado que su destinatario no suele ser un profesional de la psicología, con las dificultades que supondría un uso abusivo del lenguaje técnico.
Organización del informeDesde la psicología clínica Fernández- Ballesteros propone un formato de informe en forma de guía en la que enmarcar y organizar racionalmente los diferentes datos y resultados de la evaluación, que resulta similar a lo que han propuesto otros autores (Maloney y Ward, 1976; Pelechano, 1976; Nay 1979). Los apartados serían: 1. Datos personales del sujeto y nombre y localización del profesional evaluador. 2. Referencias y Objetivos. 3. Datos biográficos relevantes (funcionamiento premórbido del sujeto antes del daño cerebral siempre que sea posible). 4. Técnicas y procedimientos. Incluiremos todos los instrumentos utilizados en la recogida de información y cuando se considere oportuno deberán figurar los datos brutos como por ejemplo puntuaciones típicas de un test. 5. Conducta durante la exploración. 6. Integración de resultados. Interviene aquí el marco referencial teórico del evaluador. Se pueden incluir en este apartado los comportamientos objeto de estudio, repertorios básicos de conducta y condiciones socioambientales y biológicas, entre otros (alteraciones cognitivas, emocionales y psicosociales producidas pro el daño cerebral, determinando la gravedad de los déficit). 7. Orientación y /u objetivos de cambio e intervención (posibilidad de intervención neuropsicológica). 8. Valoración de la intervención (en su caso).
Queremos recordar en el presente trabajo la importancia que tiene para la sociedad los traumatismos craneoencefálicos en general, y en particular el Síndrome Postconmocional. Esta importancia abarca principalmente a los pacientes y a sus familias, pero también al sistema sanitario, los costos al estado, las compañías de seguros, los jueces... . Creemos conveniente que la investigación relacionada con este Síndrome siga avanzando para poder realizar una adecuada evaluación, diagnóstico y pronóstico para poder aplicar los tratamientos pertinentes y más adecuados.
BIBLIOGRAFÍA - Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín C, Tirapau J, Fernández Guinea S. Sobre la naturaleza, diagnóstico y tratamiento del síndrome postconmocional: una revisión (Rev. Neurol 1998) . - Bryan Kolb, Ian Q. Whishaw. Fundamentos de Neuropsicología Humana. 1986 - Muñoz-Céspedes JM, Tirapau J. “Curso de Formación en Neuropsicología”. 2001 - Pelegrín C, Gómez- Hernández R. Trastornos neuropsiquiátricos en los traumatismos craneoencefálicos de menor gravedad. Neuropsiquiatría del daño cerebral traumático. 1997. - Ginitti, G. Alteraciones emocionales en pacientes con daño cerebral. Rev. - Manuales DSM-IV Y CIE 10 - Victor M. Torado. Curso”informe Psicológico en la clínica”. 2003 - Fernánez Ballesteros R. Comunicación de los resultados del proceso: el informe. 1992 - Eloisa Pérez, M Muñoz y Berta Ausín. Diez claves para la elaboración de informes psicológicos. Rev. Papeles del Psicólogo. 2003 - Fenton GW., Mc Clelland RJ., Montgomery EA et al. The post-concussional síndrome: social antecedents and Injury. J. Head Trauma Rehabil.1998. - Gimeno M., Medina M., Instrumentos de medida con aplicación al traumatismo craneoencefálico. Rehabilitación 1994
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